Inquérito no Paquistão revela perturbações mentais em um em cada três adultos, enquanto persistem as carências de cuidados

Um inquérito nacional quantifica as necessidades de saúde mental do Paquistão

O primeiro inquérito psiquiátrico nacionalmente representativo do Paquistão concluiu que 32,3 por cento dos adultos tinham uma perturbação mental ou comportamental no momento do estudo, sendo a perturbação de stress pós-traumático (PSPT) responsável por 19,9 por cento e as perturbações depressivas por 10,6 por cento. Os resultados dão aos responsáveis pelo planeamento da saúde uma medida nacional das necessidades num país onde os cuidados especializados se concentram nas cidades.

Os investigadores entrevistaram 17.773 adultos no Punjab, no Sindh, em Khyber Pakhtunkhwa e no Baluchistão. O artigo publicado sobre o inquérito na BMJ Public Health aponta para uma prevalência ao longo da vida de 37,9 por cento, o que significa que mais de um em cada três adultos tinha tido uma perturbação em algum momento.

A Sociedade Psiquiátrica do Paquistão liderou o Inquérito Nacional sobre Morbilidade Psiquiátrica, em colaboração com várias instituições. O investigador principal, o professor Raza-ur-Rahman, dirige o departamento de psiquiatria da Universidade Hamdard, em Karachi. Entre os parceiros contaram-se a Brighton and Sussex Medical School, a Universidade do Sul da Florida e instituições psiquiátricas de todo o Paquistão.

Raza-ur-Rahman explicou de que forma os resultados podem orientar decisões sobre a distribuição de profissionais, serviços e verbas:

Este inquérito fornece os dados necessários para desenvolver políticas e serviços de saúde mental eficazes no Paquistão. Identifica quem corre maior risco, onde o apoio é mais necessário e a dimensão das necessidades de cuidados que continuam por satisfazer,

Os resultados surgem quando o Ministério dos Serviços Nacionais de Saúde, Regulamentação e Coordenação inicia os trabalhos para uma Política Nacional de Saúde Mental para 2026 a 2035. Fornecem também aos governos provinciais dados para decisões sobre cuidados mais próximos das casas das pessoas, em vez de dependerem sobretudo de hospitais e especialistas.

Como os investigadores chegaram às famílias

O artigo publicado situa o trabalho de campo entre 2019 e 2022, e não com início em 2018, como indicavam as primeiras descrições públicas do projeto. As entrevistas foram interrompidas durante os confinamentos da COVID-19, em 2020 e 2021, e retomadas posteriormente com medidas de segurança.

O Gabinete de Estatística do Paquistão ajudou a selecionar as áreas e a calcular a dimensão da amostra. Os investigadores recorreram a três etapas de seleção aleatória: escolheram áreas geográficas, selecionaram famílias dentro dessas áreas e, em seguida, um adulto elegível por família. Os participantes tinham 18 anos ou mais.

As equipas contactaram 20.833 famílias e concluíram 17.773 entrevistas. Os investigadores indicaram uma taxa de resposta de 86,2 por cento. As entrevistas decorreram nas casas, com equipas que incluíam um entrevistador e uma entrevistadora, para facilitar a aceitação em comunidades onde algumas famílias não se sentiam à vontade com entrevistadores do sexo masculino.

Investigadores com formação utilizaram a Mini International Neuropsychiatric Interview, ou MINI, traduzida para urdu e verificada através de uma tradução de regresso ao inglês. Esta entrevista estruturada segue uma sequência de perguntas e regras de diagnóstico para identificar perturbações. Os resultados foram classificados segundo a Classificação Internacional de Doenças, conhecida como ICD-10.

Entre as datas importantes do inquérito e do processo de definição de políticas contam-se:

• 11 de novembro de 2017: o Comité Nacional de Bioética do Paquistão aprovou o inquérito.
• 2019: começou o trabalho de campo nas quatro províncias.
• 2020 a 2021: os confinamentos da COVID-19 interromperam temporariamente as entrevistas.
• 2022: terminou o período de trabalho de campo do inquérito.
• Julho de 2024: foi publicado no medRxiv um manuscrito preliminar do estudo.
• 2026 a 2035: período abrangido pela política nacional de saúde mental atualmente em preparação.

O significado das principais percentagens

A prevalência atual de 32,3 por cento significa que cerca de 32 em cada 100 adultos cumpriam os critérios de diagnóstico de pelo menos uma das perturbações abrangidas pelo estudo. A prevalência ao longo da vida, de 37,9 por cento, inclui perturbações experienciadas anteriormente.

A diferença entre as duas medidas é de 5,6 pontos percentuais. Ambas são úteis para o planeamento: a prevalência atual descreve as necessidades na altura da avaliação, enquanto a prevalência ao longo da vida mostra até que ponto estas condições afetaram a vida das pessoas.

As perturbações neuróticas e relacionadas com o stress constituíram o maior grupo de diagnósticos atuais, com 24,5 por cento. A PSPT integra esse grupo e representou uma parte significativa da prevalência. A PSPT pode envolver memórias angustiantes, evitamento de situações que as recordem e uma sensação persistente de ameaça após experiências traumáticas.

As perturbações do humor afetavam atualmente 11,6 por cento dos adultos, sobretudo sob a forma de perturbações depressivas, que afetavam 10,6 por cento. A depressão envolve alterações persistentes do humor e do interesse que podem interferir com as atividades quotidianas, o sono, a concentração e as relações interpessoais.

O manuscrito anterior do inquérito dos investigadores indicava também uma prevalência ao longo da vida de 19,62 por cento para as perturbações do humor e de 24,81 por cento para as perturbações neuróticas e relacionadas com o stress. Estas medidas ao longo da vida abrangem um período mais longo do que os valores atuais. Uma pessoa pode ter mais do que uma perturbação, pelo que as categorias de diagnóstico podem sobrepor-se.

O sofrimento suicida exige uma via clara de acesso a cuidados

Cerca de 6,2 por cento dos participantes referiram suicidabilidade no mês anterior. O módulo da entrevista abrangia várias experiências, incluindo pensamentos, intenção, planos e comportamentos suicidas. Assim, o valor principal descreve um conjunto de situações de sofrimento mais vasto do que apenas os pensamentos suicidas.

Cerca de 1,1 por cento referiram ter tentado suicidar-se em algum momento da vida. Os investigadores avaliaram estas experiências separadamente, uma vez que identificar pessoas em perigo é fundamental para a prevenção e os cuidados clínicos.

As equipas do inquérito disponibilizaram informações para encaminhamento para os serviços locais de saúde mental. Os participantes com um plano ou intenção suicida, ou com uma perturbação aguda, foram encaminhados para avaliação e acompanhamento clínicos, ao abrigo de acordos estabelecidos com os serviços governamentais distritais ou locais.

Para os responsáveis pelo planeamento da saúde, esta parte do inquérito associa a deteção a uma responsabilidade prática: uma pessoa identificada como necessitando de ajuda urgente tem de ter um local a que possa recorrer. Dar formação a um profissional comunitário para reconhecer o sofrimento exige uma ligação funcional a médicos capazes de o avaliar e tratar.

A idade, o rendimento e a escolaridade moldam o padrão

Os adultos mais velhos, as pessoas com rendimentos mais baixos e as pessoas com menos escolaridade apresentavam níveis mais elevados de morbilidade psiquiátrica. A análise publicada encontrou também associações com o facto de se estar separado, divorciado ou viúvo, e de se estar desempregado, ser doméstica, estudante ou reformado.

No manuscrito anterior, a prevalência atual entre adultos dos 50 aos 59 anos era de 60,67 por cento, em comparação com a estimativa nacional de cerca de 32,3 por cento. Entre os adultos com 60 anos ou mais, a prevalência atual era de 56,73 por cento. Estes valores identificam os adultos mais velhos como um grupo importante para o planeamento dos serviços.

Os residentes em zonas urbanas apresentavam uma prevalência atual de 33,84 por cento, em comparação com 31,51 por cento nas zonas rurais, uma diferença de 2,33 pontos percentuais. As comunidades rurais continuam a enfrentar a dificuldade prática de chegar a especialistas concentrados nas cidades.

Na comparação direta, a prevalência atual era mais elevada entre as mulheres, com 33,46 por cento, do que entre os homens, com 31,07 por cento. No entanto, no manuscrito anterior, o modelo estatístico que considerou em conjunto vários fatores demográficos encontrou uma probabilidade ajustada mais baixa entre as mulheres. A comparação simples descreve os dois grupos tal como foram inquiridos; o modelo ajustado analisa o sexo em conjunto com fatores como a idade, o rendimento e o estado civil.

A incapacidade vai além do diagnóstico

Os investigadores avaliaram também o impacto das perturbações mentais na vida familiar, nas responsabilidades domésticas, no trabalho e nas relações sociais. Utilizaram a Sheehan Disability Scale, que pede às pessoas que avaliem a interferência nas atividades do dia a dia.

As perturbações relacionadas com o consumo de álcool apresentaram a pontuação média de incapacidade atual mais elevada, de 23,7, seguidas dos episódios maníacos ou da perturbação bipolar, com 23,5, e da esquizofrenia, com 23,3. Estes resultados mostram por que motivo o planeamento dos serviços tem de ter em conta o nível de apoio de que as pessoas precisam, além da frequência de cada condição.

Uma perturbação menos comum pode impor uma carga pesada à família se afetar o emprego, as relações ou a capacidade de gerir tarefas quotidianas. A depressão e a PSPT, por sua vez, criam uma grande necessidade de cuidados acessíveis, pois afetam uma parte substancial da população adulta.

O professor Anjum Memon, titular da cátedra de epidemiologia e medicina de saúde pública na Brighton and Sussex Medical School e coautor sénior do estudo, descreveu a mudança na informação disponível para os decisores:

Este é um momento marcante para a investigação em saúde mental no Paquistão. Durante décadas, os decisores políticos tiveram de recorrer a estudos locais fragmentados ou a estimativas internacionais. Dispomos agora de dados nacionais sólidos que mostram, pela primeira vez, a verdadeira dimensão das perturbações mentais e comportamentais em todo o país.

A falta de especialistas limita o acesso

O artigo publicado refere que existem cerca de 470 psiquiatras certificados em todo o país, o equivalente a 0,19 por cada 100.000 pessoas, estando a maioria nos centros urbanos. Indica também que a saúde mental recebe menos de 0,5 por cento da despesa total em cuidados de saúde.

A doutora Fauziah Rabbani, professora no Instituto do Cérebro e da Mente da Universidade Aga Khan, citou outra estimativa da força de trabalho: 0,24 psiquiatras e 1,30 psicólogos por cada 100.000 pessoas. A sua avaliação estima também que mais de 80 por cento não recebe cuidados formais num determinado ano. Ambas as estimativas apontam para um número limitado de profissionais ao serviço de uma população muito numerosa.

O Sindh ilustra a forma como a geografia afeta o acesso. O doutor Karim Khawaja, presidente honorário da Autoridade de Saúde Mental do Sindh, estima que a força de trabalho de saúde mental no Paquistão seja de cerca de 600 profissionais, dos quais aproximadamente 140 no Sindh. Segundo afirma, os especialistas estão disponíveis em apenas 10 distritos da província.

Khawaja descreveu a situação nos restantes distritos:

Os restantes distritos não dispõem destes especialistas,

As famílias fora dos principais centros de serviços poderão, por isso, ter de viajar para obter diagnóstico e tratamento, suportando custos de transporte e tempo afastado do trabalho. Segundo informações divulgadas, o Sindh também não dispõe de uma política provincial de saúde mental há cinco anos, o que torna mais urgentes as decisões sobre prevenção, encaminhamentos, contratação de profissionais e recolha de dados.

Um programa comunitário oferece um modelo prático

O Instituto do Cérebro e da Mente da Universidade Aga Khan e o Governo do Sindh desenvolveram o mPareshan, um programa que disponibiliza às profissionais Lady Health Workers seis materiais educativos curtos, em áudio e vídeo, nas línguas locais. As profissionais podem reproduzi-los através de uma aplicação para Android durante as visitas domiciliárias.

O programa adapta as orientações do Programa de Ação para Colmatar as Lacunas em Saúde Mental da Organização Mundial da Saúde para profissionais que já prestam serviços às comunidades. Os materiais recorrem a linguagem familiar para abordar o sofrimento, a preocupação e os problemas de sono, enquanto as profissionais prestam apoio, dão conselhos para lidar com as dificuldades e encaminham as pessoas para serviços adequados.

Rabbani refere uma redução de cerca de 60 por cento nas pontuações de ansiedade e depressão entre homens e mulheres participantes. A sua descrição considera também que o programa é aceite e exequível em comunidades afetadas por inundações, onde é útil uma aplicação que funciona sem ligação à internet.

O Sindh aprovou o manual de formação do mPareshan para o currículo das profissionais Lady Health Workers e autorizou a expansão do programa a todos os 30 distritos. Isto cria uma via para um contacto comunitário mais abrangente, a par da distribuição muito mais limitada de especialistas.

O modelo distribui tarefas pelo sistema de saúde: os profissionais comunitários reconhecem o sofrimento e organizam encaminhamentos, os médicos dos cuidados de saúde primários tratam as perturbações comuns e os especialistas apoiam os casos mais complexos. Os investigadores do inquérito recomendam igualmente integrar a saúde mental nos cuidados de saúde primários, investir no apoio comunitário, formar profissionais da linha da frente e reduzir o estigma.

O que os dados podem orientar a seguir

Os trabalhos do Ministério dos Serviços Nacionais de Saúde para a política de 2026 a 2035 constituem uma oportunidade para ligar os resultados nacionais à prestação de serviços nas províncias. Não foi indicada qualquer data para a adoção ou implementação da política. A contratação de profissionais, o fornecimento de medicamentos, a supervisão e os mecanismos de encaminhamento determinarão se as pessoas conseguem obter cuidados depois de um problema ser identificado.

O inquérito tem também limites importantes para o planeamento. Avalia adultos que vivem em agregados familiares e exclui pessoas cujas deficiências cognitivas ou físicas graves as impediam de compreender a entrevista. As crianças precisam de dados e serviços próprios; as suas necessidades não estão abrangidas por estas estimativas de prevalência em adultos.

Os investigadores aplicaram ponderações amostrais para ter em conta as diferenças na seleção e na representação das províncias. No entanto, não estavam disponíveis identificadores das unidades amostrais e dos conglomerados originais para a análise estatística. O artigo refere que, por esse motivo, não foi possível incorporar o plano amostral completo nas estimativas de incerteza, o que afeta o grau de precisão com que as percentagens podem ser interpretadas.

O estudo apresenta também um retrato recolhido entre 2019 e 2022, com uma interrupção durante a pandemia. Novos inquéritos poderiam acompanhar a evolução ao longo do tempo. A investigação sobre a PSPT beneficiaria de informações detalhadas sobre as experiências traumáticas, enquanto o planeamento dos serviços precisa de dados distritais sobre profissionais, acesso e tratamento.

O Paquistão dispõe agora de um ponto de partida nacional comum para estas decisões: quase um em cada três adultos cumpria os critérios de diagnóstico de uma perturbação atual, as condições comuns afetavam um grande número de pessoas e algumas perturbações estavam associadas a uma perturbação substancial da vida quotidiana. Aproximar os cuidados das famílias é a tarefa concreta que liga estes resultados ao trabalho de definição de políticas.

Principais conclusões

• O inquérito entrevistou 17.773 adultos nas quatro províncias do Paquistão, entre 2019 e 2022.
• As perturbações mentais e comportamentais atuais afetavam 32,3 por cento dos adultos; a prevalência ao longo da vida era de 37,9 por cento.
• A PSPT afetava 19,9 por cento e as perturbações depressivas, 10,6 por cento.
• Cerca de 6,2 por cento referiram suicidabilidade no mês anterior; aproximadamente 1,1 por cento referiram uma tentativa de suicídio ao longo da vida.
• A idade mais avançada, o rendimento mais baixo, a menor escolaridade e as relações conjugais interrompidas estavam associados a níveis mais elevados de morbilidade psiquiátrica.
• A falta de especialistas e a sua concentração nas cidades limitam o acesso, enquanto o Sindh aprovou a expansão do mPareshan a 30 distritos.
• Está em preparação uma política nacional de saúde mental para 2026 a 2035.