Hospitais de maternidade do Nepal enfrentam falta de especialistas e cuidados intensivos, apesar de partos mais seguros

Colapso fatal 18 horas após o parto

Uma mulher na casa dos 30 anos morreu poucos minutos depois de ter colapsado no Paropakar Maternity and Women's Hospital, em Catmandu, expondo lacunas nos cuidados de emergência do centro nacional de referência obstétrica do Nepal. O hospital tem 10 camas de cuidados intensivos para mães, mas não dispõe de cardiologista, especialista em doenças renais ou especialista em cuidados intensivos, segundo o seu diretor.

A família da mulher levou-a de Dhading, esperando que o hospital especializado de Thapathali lhe proporcionasse cuidados seguros durante o parto. Dezoito horas depois de dar à luz, foi levada numa cadeira de rodas da enfermaria pós-operatória para a enfermaria geral. Colapsou quando se levantou para passar para uma cama.

O Dr. Shree Prasad Adhikari, diretor do hospital, descreveu a rapidez com que o estado dela se alterou:

Mas, quando se levantou da cadeira de rodas para se deitar na cama, colapsou e morreu em poucos minutos, antes que os médicos pudessem avaliar o seu estado.

Os médicos do hospital atribuíram a morte a uma embolia pulmonar, um coágulo que obstrui um vaso sanguíneo nos pulmões. Os familiares protestaram no hospital, alegando negligência. Não foram divulgadas conclusões de uma investigação sobre essa alegação.

A morte ilustra uma fase difícil dos esforços do Nepal para tornar o parto mais seguro. Mais mulheres estão a chegar às unidades de saúde e a mortalidade materna diminuiu acentuadamente. Ainda assim, os hospitais continuam a ter dificuldades em disponibilizar a variedade de especialistas, cuidados de enfermagem e tratamentos de emergência necessários quando uma doente fica subitamente em estado crítico.

Duas emergências por coágulos, desfechos diferentes

Outra mulher no Paropakar desenvolveu uma trombose venosa profunda após o parto e sobreviveu depois de ser transferida para a unidade de cuidados intensivos do Bir Hospital. Adhikari disse que essa emergência ocorreu numa noite de domingo, várias semanas depois do colapso fatal.

A trombose venosa profunda significa que se formou um coágulo numa veia profunda, muitas vezes na perna. Uma embolia pulmonar ocorre quando um coágulo bloqueia o fluxo sanguíneo nos pulmões, por vezes depois de se deslocar de outra parte do corpo. A gravidez e o período após o parto aumentam o risco de formação de coágulos.

Adhikari disse que a sua equipa transferiu imediatamente a doente que sobreviveu para o Bir Hospital. As duas emergências mostram as diferentes exigências que os hospitais de maternidade enfrentam: fazer nascer um bebé em segurança é uma tarefa; tratar uma ameaça súbita aos pulmões, ao coração ou a outros órgãos da mãe pode exigir outra equipa e um nível diferente de cuidados intensivos.

Para as famílias, o período após o parto pode, por isso, continuar a ser perigoso, mesmo quando o parto parece ter corrido bem. A mulher de Dhading ainda estava no hospital quando o seu estado se alterou, apenas 18 horas depois de dar à luz.

Cuidados disponíveis na unidade de cuidados intensivos obstétricos

A unidade de cuidados intensivos maternos do Paropakar está classificada como Categoria B. Os médicos descrevem-na como um nível intermédio de cuidados para doentes que necessitam de vigilância apertada. Dizem que os doentes em estado crítico precisam de unidades de Categoria A, onde médicos de cuidados intensivos os podem monitorizar e tratar.

As limitações de pessoal do hospital vão além da classificação da unidade de cuidados intensivos. Adhikari disse que não tem cardiologista para tratar problemas cardíacos, nefrologista para tratar problemas renais nem especialista em cuidados intensivos para coordenar o tratamento dos doentes mais graves.

Adhikari descreveu a carga de trabalho da equipa de enfermagem e a necessidade de recorrer a ajuda externa:

Duas enfermeiras têm de cuidar de 10 doentes internados na unidade de cuidados intensivos ao mesmo tempo. Temos de chamar especialistas de outros hospitais quando surgem complicações, e os atrasos no acesso ao tratamento podem pôr em risco a vida dos doentes.

Com este número de profissionais, cada enfermeira fica responsável por cinco doentes quando as 10 camas estão ocupadas. Todos os meses, o hospital transfere para outras unidades cerca de uma dúzia de mães em estado crítico e quase três dezenas de bebés, para receberem cuidados intensivos especializados. Conseguir uma cama no Paropakar pode, assim, ser apenas a primeira etapa do tratamento de emergência de uma doente.

Uma transferência pode implicar outra viagem perigosa

Os médicos do Paropakar dizem que é muitas vezes difícil encontrar uma cama de cuidados intensivos noutro hospital público. Mesmo depois de conseguirem uma cama, a doente tem de sobreviver à viagem até lá. Segundo os médicos, a maioria das ambulâncias no Nepal não dispõe do equipamento necessário para prestar suporte avançado de vida durante o transporte.

O suporte avançado de vida consiste em manter funções essenciais, incluindo a respiração e a circulação, enquanto o doente está em estado crítico. Uma pessoa cujo estado se agrave durante a transferência pode precisar de tratamento imediato, sem esperar até chegar ao hospital de destino.

O Karnali Provincial Hospital, em Surkhet, enfrenta pressões semelhantes. Uma mulher na casa dos 20 anos morreu a bordo de um helicóptero, durante a transferência para Catmandu, depois de o seu estado se ter agravado após o parto. Os médicos tinham-na encaminhado para receber tratamento adicional.

O Surkhet Hospital recebe semanalmente dois a três casos de partos complicados. Uma mulher em trabalho de parto foi também transportada de avião para lá, a partir de Dolpa, numa terça-feira mencionada no relato das emergências recentes. Estas viagens mostram como os cuidados podem envolver várias etapas, desde um distrito remoto até um hospital provincial e, para algumas doentes, daí até Catmandu.

Para uma mãe em estado instável, cada etapa exige uma equipa de receção, uma cama adequada e um transporte capaz de responder ao seu estado. Um sistema de referenciação precisa de fazer funcionar estes três elementos em conjunto.

Porque continuam algumas causas de morte por esclarecer

O Dr. Amit Singh, chefe de obstetrícia e ginecologia do Surkhet Hospital, disse que, por vezes, a sua equipa não consegue determinar a causa exata da morte de uma mãe ou de um recém-nascido. Descreveu os limites com que os profissionais de saúde se deparam:

Em muitos casos, não conseguimos determinar a causa efetiva da morte. Só podemos supor que tenha sido uma complicação ou outra.

Estudos citados no debate sobre a saúde materna no Nepal identificam a hemorragia grave após o parto, as complicações relacionadas com a tensão arterial elevada, os atrasos na referenciação e a má gestão dos cuidados entre os principais fatores que contribuem para as mortes maternas. Entre outras causas contam-se infeções, complicações decorrentes de abortos, problemas cardíacos preexistentes e embolia por líquido amniótico, uma emergência rara que envolve uma reação grave associada à entrada de líquido amniótico na corrente sanguínea da mãe.

A pré-eclâmpsia é uma complicação relacionada com a gravidez que envolve tensão arterial elevada e sinais de que os órgãos podem estar afetados. A eclâmpsia envolve convulsões. Uma hemorragia grave, também chamada hemorragia pós-parto, pode rapidamente pôr a vida em risco. Estas condições exigem tratamentos diferentes, o que ajuda a explicar por que razão os conhecimentos de obstetrícia, por si só, podem não ser suficientes numa emergência complexa.

Singh disse que uma unidade de cuidados intensivos poderia fazer uma grande diferença. A sua preocupação relaciona a necessidade de salvar os doentes de imediato com a de apurar corretamente as causas das mortes, para que os hospitais possam identificar mudanças necessárias nos tratamentos ou nos mecanismos de referenciação.

Como o Nepal começou a registar as mortes maternas

O Nepal lançou o seu primeiro estudo sobre mortalidade materna associado a um recenseamento nacional através do recenseamento de 2021, conhecido localmente como recenseamento de 2078. O Ministério da Saúde e da População trabalhou com o Gabinete Central de Estatística para identificar as mortes e investigar as suas causas.

O plano do estudo previa que os recenseadores perguntassem às famílias se uma mulher entre os 15 e os 49 anos tinha morrido nos 12 meses anteriores. Os profissionais de saúde recolheriam depois informações pormenorizadas sobre as circunstâncias, incluindo se a morte ocorrera durante a gravidez, o parto ou nas seis semanas seguintes ao parto.

O plano incluía 847 inquiridores e entrevistas de seguimento com recurso a um questionário de autópsia verbal. A autópsia verbal recolhe informações junto de familiares ou cuidadores sobre sintomas e acontecimentos anteriores à morte, para ajudar a avaliar a sua causa provável.

Indramani Pokharel, então secretário-adjunto do ministério, disse que o trabalho tinha como objetivo identificar as mortes maternas e as respetivas causas, para melhorar os serviços de maternidade segura e torná-los mais acessíveis e fáceis de obter. O anúncio do estudo citava também uma estimativa segundo a qual as mortes maternas representavam 12 por cento das mortes entre mulheres em idade reprodutiva.

O Estudo sobre a Mortalidade Materna no Nepal 2021, publicado em 2022 pelo Ministério da Saúde e da População e pelo Gabinete Nacional de Estatística, abrangeu as sete províncias. Realizado em colaboração com o Conselho de Investigação em Saúde do Nepal e parceiros de desenvolvimento na área da saúde, concluiu que quase três em cada quatro mortes maternas ocorreram em unidades de saúde ou durante o transporte. Identificou mecanismos de referenciação frágeis, capacidade limitada das unidades e atrasos no acesso atempado a cuidados de qualidade.

O estudo analisou mortes relacionadas com a gravidez registadas no recenseamento de 2021 nos 12 meses anteriores, seguidas de autópsias verbais realizadas por profissionais de saúde com formação. Das 653 mortes relacionadas com a gravidez, 622 foram classificadas como mortes maternas. Com base nestas mortes e nos 412 935 nados-vivos registados pelo recenseamento, estimou uma taxa de mortalidade materna de 151 por cada 100 000 nados-vivos. A taxa variava entre 98 em Bagmati e 207 em Lumbini, sendo de 172 em Karnali. A análise detalhada abrangeu 611 mortes maternas, porque as informações relativas a 11 eram incompletas. As causas foram atribuídas com base nos dados das autópsias verbais, e não em relatórios clínicos, pelo que os resultados estão sujeitos a enviesamentos de memória e a outros enviesamentos de registo.

Entre as mortes analisadas, 57 por cento ocorreram em unidades de saúde, 26 por cento em casa e cerca de 17 por cento durante deslocações para ou entre unidades. Sessenta e um por cento ocorreram após o parto. As complicações não obstétricas representaram 32 por cento das mortes maternas, as hemorragias obstétricas 26 por cento e as complicações hipertensivas 12 por cento. Entre as mulheres que morreram durante o parto ou após este, 76 por cento tinham dado à luz em unidades de saúde, mas apenas 53 por cento tinham comparecido às quatro consultas pré-natais recomendadas.

Setenta e quatro por cento das mulheres tinham sofrido pelo menos um atraso nos cuidados, e 17 por cento tinham passado pelos três tipos de atraso: na procura de cuidados, na chegada a uma unidade e no acesso aos cuidados. Os atrasos na procura de cuidados afetaram 57 por cento, os atrasos no acesso aos cuidados 40 por cento e os atrasos na chegada a uma unidade 33 por cento. Entre os problemas referidos estavam atrasos na identificação de riscos e na referenciação atempada, atrasos administrativos nas unidades de destino, dificuldades na organização do transporte, comunicação deficiente entre unidades e falta de equipamento, pessoal com formação, sangue e medicamentos.

Mais partos em unidades de saúde, menos mortes maternas

A expansão dos serviços de maternidade no Nepal trouxe ganhos substanciais. Em 2009, foram introduzidos serviços gratuitos de parto em unidades de saúde públicas e abriram mais de 2 800 centros de parto em todo o país.

A proporção de partos realizados em unidades de saúde subiu de cerca de 18 por cento, por altura da introdução dos serviços de parto gratuitos, para 90,5 por cento em 2025. Trata-se de um aumento de 72,5 pontos percentuais, que levou a maioria dos partos para contextos destinados a prestar cuidados especializados.

A taxa de mortalidade materna caiu de 539 mortes por cada 100 000 nascimentos em 1996 para 239 em 2016. A estimativa da Organização Mundial da Saúde citada nos relatos recentes sobre os hospitais é de 142 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos. A OMS informou também que houve uma redução superior a 70 por cento desde 2000.

A taxa de mortalidade materna expressa o número de mortes relacionadas com a gravidez ou com a sua assistência por cada 100 000 bebés nascidos vivos. Permite aos países e aos serviços de saúde acompanhar o risco associado à gravidez e ao parto, em vez de analisar apenas o número total de mortes.

O objetivo declarado do Nepal no âmbito dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável é atingir 70 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos até 2030. Partindo da estimativa de 142 citada pela OMS, chegar a 70 exigiria uma redução de 72 mortes por cada 100 000 nados-vivos, ou seja, pouco mais de metade.

Marcos e a próxima meta

Os progressos do Nepal desenrolaram-se ao longo de décadas. As principais datas reúnem a expansão do acesso, os esforços para compreender as mortes e a meta nacional ainda por alcançar:

• 1996: A taxa de mortalidade materna era de 539 mortes por cada 100 000 nascimentos.
• 2009: O Governo introduziu serviços gratuitos de parto em unidades de saúde públicas.
• 2016: A taxa de mortalidade materna era de 239 mortes por cada 100 000 nascimentos.
• 2021: O Nepal lançou um estudo sobre a mortalidade materna associado ao recenseamento nacional.
• 2025: A proporção de partos realizados em unidades de saúde atingiu 90,5 por cento.
• 2030: O Nepal pretende atingir 70 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos.

As mortes recentes e as transferências de emergência mostram onde os esforços enfrentam agora dificuldades: na capacidade dos hospitais para tratar complicações graves depois de as mulheres terem chegado aos cuidados de saúde. Para doentes encaminhadas de distritos como Dhading ou Dolpa, a disponibilidade de tratamento especializado no hospital seguinte pode determinar o resto do seu percurso.

Investir para além do equipamento

O Dr. Pawan Sharma, especialista em saúde materna, disse que novas reduções das mortes exigem investimento continuado e empenho do Governo. Explicou por que razão a compra de máquinas, por si só, deixaria lacunas importantes:

Só o equipamento dispendioso não consegue reduzir as mortes maternas. É possível obter ganhos rápidos com medidas modestas, mas novos progressos exigem um investimento substancial e uma forte vontade política.

A experiência do Paropakar torna concreta a falta de pessoal. Um hospital pode ter uma unidade de cuidados intensivos e, ainda assim, precisar de chamar especialistas de outros hospitais, encontrar outra cama de cuidados intensivos e organizar uma transferência. As enfermeiras também têm de dispor de capacidade suficiente para vigiar doentes cujo estado pode mudar rapidamente.

Os hospitais que reúnem especialistas de várias áreas médicas podem integrar a assistência obstétrica, os conhecimentos de cardiologia e nefrologia e os cuidados intensivos no mesmo processo de tratamento. Para mães com complicações graves, isto pode reduzir a dependência de deslocações urgentes entre hospitais.

O Nepal já conseguiu que muito mais mulheres dessem à luz em unidades de saúde. O próximo desafio é garantir que essas unidades conseguem responder quando os cuidados obstétricos de rotina se transformam numa emergência, incluindo após o nascimento do bebé.

Principais pontos

• Uma mulher de Dhading morreu no Paropakar Maternity and Women's Hospital 18 horas depois de dar à luz; os médicos atribuíram a morte a uma embolia pulmonar.
• Outra doente com um coágulo sanguíneo após o parto sobreviveu depois de ser transferida para o Bir Hospital.
• O Paropakar tem uma unidade de cuidados intensivos maternos de Categoria B, com 10 camas, mas não dispõe de especialistas em cardiologia, nefrologia e cuidados intensivos.
• O hospital transfere todos os meses para outras unidades cerca de 12 mães em estado crítico e quase 36 bebés.
• O Estudo sobre a Mortalidade Materna no Nepal 2021, publicado em 2022, concluiu que quase três em cada quatro mortes maternas ocorreram em unidades de saúde ou durante o transporte; 74 por cento das mulheres sofreram pelo menos um atraso nos cuidados.
• Em 2025, 90,5 por cento dos partos ocorreram em unidades de saúde, enquanto a meta do Nepal é atingir 70 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos até 2030.