A esterilização feminina continua a dominar o uso de contracetivos na Índia, apesar do alargamento do acesso

Mais casais usam contracetivos, mas o ónus duradouro recai sobre as mulheres

A esterilização feminina representava 56,8% do uso de contracetivos entre as mulheres indianas atualmente casadas, com idades entre os 15 e os 49 anos, em 2019–21, segundo uma análise de quase três décadas de dados de inquéritos nacionais. A sua proporção tinha descido dos 67,3% registados em 1992–93, mas continuava a ser o método dominante em todos os inquéritos analisados.

O estudo, publicado na revista Contraception and Reproductive Medicine, acompanhou cinco rondas do Inquérito Nacional de Saúde Familiar (NFHS). O uso de contracetivos aumentou de cerca de 40% para 67% durante esse período, enquanto a variedade de métodos efetivamente usados pelos casais mudou muito menos. A esterilização masculina caiu para menos de 1% dos utilizadores de contracetivos.

O relatório nacional do NFHS-5 do Governo apresenta os dados mais recentes em termos concretos: 66,7% das mulheres atualmente casadas usavam contracetivos e 37,9% tinham sido submetidas a esterilização feminina. Estes valores referem-se a grupos diferentes. O primeiro abrange todas as mulheres casadas dessa faixa etária; os 56,8% do estudo correspondem à proporção da esterilização entre as utilizadoras de contracetivos.

A diferença é importante porque o uso pode aumentar sem que a responsabilidade seja repartida de forma mais equitativa. A esterilização feminina aumentou de 36% das mulheres casadas em 2015–16 para 37,9% em 2019–21, mesmo com o aumento do número de utilizadoras de outros métodos. A esterilização masculina manteve-se nos 0,3%.

O programa público da Índia promete uma escolha voluntária entre vários métodos. A questão central levantada pelos resultados é até que ponto essa promessa chega às mulheres cujas escolhas são condicionadas pelo rendimento, escolaridade, local de residência e relações familiares.

O que mudou ao longo de três décadas?

Os investigadores analisaram a composição do uso de contracetivos, ou seja, a proporção de utilizadores que recorria a cada método. O uso de preservativos e pílulas aumentou, mas os métodos permanentes continuaram a superar as opções reversíveis, que permitem evitar uma gravidez no presente sem excluir a possibilidade de ter filhos mais tarde.

A proporção da esterilização feminina desceu 10,5 pontos percentuais entre o primeiro e o mais recente inquérito, de 67,3% para 56,8%. No mesmo período, o uso de contracetivos aumentou cerca de 27 pontos percentuais. A cobertura alargou-se, portanto, muito mais do que a diversidade de métodos.

O estudo utilizou o Índice de Dissimilaridade para comparar a distribuição dos métodos entre as várias rondas do inquérito. Em termos simples, mede quanto se alterou o equilíbrio entre métodos. Os investigadores observaram uma diversificação limitada desde 2005–06, o que sugere que o padrão geral de dependência da esterilização feminina se manteve durante quase duas décadas.

Vários marcos mostram a distância entre a evolução das ambições do programa e as escolhas registadas nos inquéritos aos agregados familiares:

• 1952: A Índia lançou o seu Programa Nacional de Planeamento Familiar.
• 1977: O programa passou a centrar-se no bem-estar familiar e numa abordagem de escolha livre, com várias opções contracetivas.
• 1992–93: Cerca de 40% das mulheres atualmente casadas usavam contracetivos; a esterilização feminina representava 67,3% das utilizadoras.
• A partir de 2005–06: O estudo concluiu que a diversificação da composição dos métodos foi limitada.
• 2019–21: O uso de contracetivos atingiu os 66,7%, com a esterilização feminina a representar 56,8% das utilizadoras.

O que oferece o programa público?

O programa de planeamento familiar da Missão Nacional de Saúde inclui entre as suas estratégias a adoção voluntária, o alargamento da escolha, serviços de qualidade e uma abordagem sem metas numéricas. A oferta inclui métodos para espaçar as gravidezes e métodos permanentes para quem não quer ter mais filhos.

As opções para espaçar gravidezes incluem dispositivos intrauterinos contracetivos, ou DIU, contracetivos injetáveis no âmbito do programa Antara, pílulas orais como a Mala-N e a Chhaya, e preservativos Nirodh. Um DIU é um pequeno dispositivo colocado no útero por um profissional de saúde qualificado. O programa também disponibiliza pílulas contracetivas de emergência, esterilização feminina e vasectomia, o procedimento de esterilização masculina.

A rede de serviços distribui as diferentes tarefas pelos vários níveis de cuidados. Os profissionais de saúde comunitária podem distribuir pílulas e preservativos ao nível das aldeias. A colocação de DIU e a contraceção injetável exigem profissionais qualificados, enquanto a esterilização requer médicos qualificados em unidades designadas.

A Missão Parivar Vikas começou em 146 distritos prioritários de sete estados e foi alargada a todos os distritos desses estados e a seis estados do nordeste. Um dos seus objetivos declarados é disponibilizar produtos contracetivos em todo o sistema de saúde. Para uma mulher que escolhe um método, as condições práticas incluem um profissional de saúde nas proximidades, fornecimentos fiáveis e aconselhamento que explique as alternativas.

A escolaridade, a riqueza e o local de residência condicionam as escolhas

A tabela nacional do NFHS-5 abrange 521 352 mulheres atualmente casadas. A esterilização feminina era utilizada por 48,5% das mulheres sem escolaridade, contra 21,7% das mulheres que tinham concluído pelo menos 12 anos de estudos. O uso de preservativos evoluiu em sentido contrário, passando de 5,2% para 17,4%.

Os dados sobre a riqueza revelam um padrão mais complexo do que uma simples divisão entre ricos e pobres. A prevalência da esterilização feminina era semelhante entre o quinto mais pobre e o quinto mais rico, com 34,5% e 33,4%, respetivamente, e atingia os 42,3% no quinto intermédio. O uso de preservativos, porém, aumentava dos 4,9% no quinto mais pobre para 17,8% no mais rico, mais do triplo.

As mulheres das zonas rurais também apresentavam uma composição de métodos diferente da das mulheres urbanas. A prevalência da esterilização feminina era de 38,6% nas zonas rurais e de 36,3% nas vilas e cidades. O uso de preservativos era de 7,6% e 13,6%, respetivamente. As pílulas eram ligeiramente mais comuns nas zonas rurais, com 5,4%, contra 4,3% nas zonas urbanas.

O modelo estatístico do estudo analisou em conjunto várias características no inquérito mais recente. Apresentou razões de risco relativo para o uso de métodos modernos reversíveis de 1,75 para as mulheres do grupo de maior riqueza, 1,67 para as mulheres com mais escolaridade e 0,82 para as mulheres das zonas rurais, em comparação com os respetivos grupos de referência.

Estas razões descrevem diferenças dentro do modelo, não a percentagem de mulheres que usa um método. Os intervalos de confiança de 95% apresentados foram, respetivamente, 1,58–1,93, 1,53–1,83 e 0,77–0,87. A análise acompanha as tendências nacionais ao longo do tempo, enquanto as estimativas destas associações sociais e económicas provêm de uma única ronda do inquérito, a de 2019–21.

Quanta informação chega às mulheres?

O NFHS-5 fornece uma medida direta do aconselhamento. Entre as mulheres esterilizadas nos cinco anos anteriores ao inquérito, 58,7% disseram ter sido informadas sobre possíveis efeitos secundários ou problemas, 50,8% sobre o que fazer caso surgissem problemas e 65% sobre outros métodos contracetivos.

Apenas 46,1% disseram ter recebido os três tipos de informação. Entre as utilizadoras de pílulas, a proporção correspondente era de 54,1%; entre as utilizadoras de um DIU ou de um DIU colocado após o parto, era de 62,7%. Estas medidas abrangiam métodos selecionados e situações recentes de utilização, com as exclusões especificadas no inquérito.

A falta de informação tem particular importância no caso de um procedimento permanente. O inquérito registou uma idade mediana de 25,7 anos no momento da esterilização feminina, segundo o cálculo aplicado aos procedimentos realizados antes dos 40 anos. Uma decisão tomada nessa idade pode marcar décadas da vida reprodutiva de uma mulher.

Os autores do estudo defendem um melhor acesso a métodos reversíveis, um aconselhamento mais eficaz por parte dos profissionais de saúde e serviços mais equitativos. Na prática, uma escolha informada implica explicar o funcionamento de cada método, os possíveis problemas, as alternativas disponíveis e se a pessoa quer adiar outra gravidez ou deixar definitivamente de ter filhos.

As atitudes dos homens ajudam a explicar o desequilíbrio

Metade dos homens inquiridos em Uttar Pradesh, Bihar e Telangana afirmou que a contraceção era assunto das mulheres e que os homens não deviam ter de se preocupar com isso. Cerca de um em cada três homens em Andhra Pradesh, Madhya Pradesh e Bengala Ocidental expressou opiniões semelhantes, assim como 45% dos homens em Karnataka.

A médica S. Shantha Kumari, identificada como presidente da Federação das Sociedades de Obstetrícia e Ginecologia da Índia nos comentários sobre os resultados, associou a baixa participação masculina a ideias erradas sobre a vasectomia e a campanhas dirigidas sobretudo às mulheres. Descreveu assim a distribuição da responsabilidade:

«Acredito que deve ser uma responsabilidade de ambos, homens e mulheres, que devem ser parceiros nesta decisão. Mas o ónus recai sempre sobre as mulheres», afirma.

Abhinav Pandey, que liderou trabalhos de investigação em Uttar Pradesh, Bihar, Madhya Pradesh, Chhattisgarh e Rajastão entre 2017 e 2019, descreveu os receios dos homens de que a esterilização reduzisse a masculinidade ou a capacidade de realizar trabalho fisicamente exigente. Também encontrou resistência ao uso de preservativos, incluindo queixas sobre o conforto e o prazer sexual.

Pandey, ao descrever os resultados desse projeto de investigação, afirmou:

«Em todos os estados, constatámos que a participação masculina nos programas de planeamento familiar era muito baixa, sobretudo devido à falta de informação», afirma Pandey.

O programa nacional inclui explicitamente o aumento da participação masculina e a promoção da vasectomia sem bisturi. A prevalência de 0,3% da esterilização masculina registada no inquérito mostra quão reduzido continuava a ser o papel desse método.

Porque pode um procedimento permanente parecer mais fácil

Ranjani Sharma, mãe de três filhos que vive nos arredores de Lucknow, contou que optou pela esterilização depois de usar preservativos e de ter duas gravidezes que interrompeu com pílulas compradas sem receita. Relatou hemorragias abundantes, tonturas, perdas de consciência e exaustão.

Sharma afirmou que o marido se preocupou inicialmente com a sua saúde. Quando ponderaram se deveria ser ele a submeter-se à esterilização, ela opôs-se, por recear que ele ficasse fraco e incapaz de fazer trabalhos pesados, enquanto sustento da família. O seu relato mostra como a preocupação com o rendimento do agregado familiar pode coexistir com informações erradas sobre a contraceção masculina.

Os profissionais de saúde no terreno deparam-se com estas crenças durante o aconselhamento quotidiano. Relatos de Ativistas Sociais de Saúde Acreditados, conhecidas como trabalhadoras ASHA, em Haryana, Uttar Pradesh e Gujarat descrevem como os incentivos e a vontade de evitar visitas repetidas aos centros de saúde podiam tornar a esterilização feminina atrativa. Algumas trabalhadoras também a preferiam após o nascimento de um filho.

As mulheres que distribuem contracetivos podem ter acesso limitado aos homens ou pouca influência sobre maridos que recusam usar preservativos. Pandey sugeriu recrutar voluntários do sexo masculino para chegar até eles. Um projeto-piloto de sessões de diálogo com sogras e noras começou em 148 distritos em 2016; o Rajastão incluiu os maridos em 2019, seguido por Uttar Pradesh em 2020.

Pandey descreveu como alguns homens começaram a acompanhar as mulheres às sessões de aconselhamento, embora continuassem relutantes em usar contracetivos. Levar os maridos a uma sessão e partilhar a responsabilidade pela contraceção são passos distintos que os programas têm de abordar.

A necessidade não satisfeita está a diminuir, mas persiste uma lacuna entre as mulheres mais jovens

O NFHS-5 registou uma descida da necessidade não satisfeita de planeamento familiar, de cerca de 13% em 2015–16 para 9% em 2019–21. A Missão Nacional de Saúde indica o valor mais recente com maior precisão: 9,4%. A necessidade não satisfeita refere-se às mulheres casadas que querem deixar de ter filhos ou adiar o nascimento seguinte por pelo menos dois anos, mas não usam qualquer método contracetivo.

A procura total de planeamento familiar aumentou de 66% para 76% entre os dois inquéritos. Este indicador inclui tanto as mulheres que já usam contracetivos como as que querem evitar ou adiar uma gravidez, mas não usam qualquer método.

A idade faz uma grande diferença: a necessidade não satisfeita era de 18% entre as mulheres casadas dos 15 aos 19 anos, contra 3% entre as dos 45 aos 49. As mulheres mais jovens podem precisar de um método que lhes permita adiar a gravidez sem perder a possibilidade de ter filhos mais tarde.

A página do programa do Governo indica que 47,6% dos nascimentos ocorreram menos de três anos depois do nascimento anterior, segundo dados do Sistema de Registo por Amostragem relativos a 2020. O programa promove um intervalo de três anos para melhorar a sobrevivência infantil. O acesso fiável a métodos reversíveis é, por isso, importante para o espaçamento entre nascimentos, bem como para o número final de filhos.

O sucesso exige mais do que chegar a mais utilizadores

A taxa de fecundidade da Índia chegou aos 2,0 filhos por mulher em 2020, segundo o Sistema de Registo por Amostragem e a Missão Nacional de Saúde. O uso de métodos contracetivos modernos também aumentou, de 47,8% em 2015–16 para cerca de 56,5% em 2019–21. Estes avanços coexistem com a concentração persistente da responsabilidade pela contraceção nas mulheres.

Os resultados do estudo apontam para três prioridades práticas: garantir a disponibilidade regular de métodos reversíveis, dar às mulheres informação clara antes de escolherem e envolver os homens tanto nas decisões como no uso de contracetivos. Cada prioridade aborda uma dimensão diferente da distância entre uma lista de métodos e uma escolha efetivamente acessível.

Para as mulheres que não querem ter mais filhos, a decisão voluntária de se submeterem a esterilização continua a fazer parte dessa escolha. Para as que querem adiar uma gravidez ou têm dúvidas sobre se quererão ter filhos no futuro, as opções reversíveis fiáveis e o acesso fácil a cuidados de acompanhamento respondem a uma necessidade diferente. Com o alargamento da cobertura na Índia, a qualidade e a diversidade das escolhas são a próxima medida do progresso.

Principais conclusões

• O uso de contracetivos entre as mulheres atualmente casadas aumentou de cerca de 40% em 1992–93 para 66,7% em 2019–21.
• A esterilização feminina representava 56,8% das utilizadoras de contracetivos no inquérito mais recente, abaixo dos 67,3% registados quase três décadas antes.
• A esterilização feminina abrangia 37,9% das mulheres casadas; a esterilização masculina, 0,3%.
• O uso de preservativos era de 4,9% no quinto mais pobre e de 17,8% no mais rico.
• Apenas 46,1% das mulheres recentemente esterilizadas disseram ter recebido os três tipos de informação avaliados na análise do aconselhamento do inquérito.
• A necessidade não satisfeita diminuiu, mas continuava a ser mais elevada entre as adolescentes casadas, atingindo 18%.