Proibição talibã da formação médica agrava ameaça às mães e aos bebés afegãos

A escassez de parteiras enfrenta um novo obstáculo à formação

Segundo as Nações Unidas, o Afeganistão precisa de mais 18 000 parteiras. As instruções dos talibãs que impedem as mulheres de frequentar formação médica ameaçam agora fechar uma das poucas vias ainda abertas para uma profissão de que as grávidas dependem urgentemente.

O perigo vai além das salas de aula. Em muitas zonas do Afeganistão, as mulheres enfrentam restrições no acesso a cuidados prestados por profissionais de saúde do sexo masculino. As profissionais de saúde também são obrigadas a viajar acompanhadas por um familiar do sexo masculino, o que dificulta a deslocação a hospitais e clínicas. As grávidas podem enfrentar exigências semelhantes quando procuram tratamento.

Assim, uma mulher com uma complicação grave pode deparar-se com dois obstáculos ao mesmo tempo: a falta de profissionais do sexo feminino que a possam tratar e as restrições ao acesso aos profissionais do sexo masculino disponíveis. Impedir a formação de enfermeiras e parteiras ameaça tornar ainda mais difícil colmatar essa escassez.

A estimativa da Organização Mundial da Saúde citada em notícias sobre a proibição aponta para uma mortalidade materna de 620 mortes por cada 100 000 nados-vivos. Este indicador contabiliza as mortes associadas à gravidez e ao parto em relação ao número de bebés nascidos com vida. Retrata um país onde os cuidados maternos já estavam sob forte pressão antes das restrições mais recentes.

Um estudo publicado em 2023 documentou a rapidez com que os cuidados se deterioraram depois de os talibãs regressarem ao poder, em agosto de 2021. Profissionais de saúde relataram assédio, salários em atraso, falta de medicamentos e dificuldades em chegar ao trabalho. As restrições à formação acrescentam uma ameaça mais duradoura: menos mulheres aptas a substituir quem sai ou a servir comunidades que já carecem de profissionais qualificados.

O que é afetado pelas restrições à formação médica

Os institutos médicos que oferecem cursos de enfermagem e obstetrícia tinham continuado a ser uma via de acesso à educação e ao emprego depois de os talibãs excluírem as mulheres das universidades. As instituições receberam instruções para pôr fim às aulas para mulheres, e as estudantes foram impedidas de entrar antes de um anúncio público formal.

O Comité Sueco para o Afeganistão, uma organização de ajuda que tem apoiado os serviços de saúde e a formação profissional, descreveu a proibição como uma decisão anunciada pelo Ministério da Saúde Pública talibã. A organização pediu que fosse revogada de imediato.

Os números divulgados em relatos sobre as restrições apontam para cerca de 35 000 mulheres inscritas em aproximadamente 10 instituições públicas e 150 privadas que oferecem diplomas na área da saúde, estimando que cerca de 17 000 mulheres seriam afetadas. Não é claro por que diferem os grupos abrangidos por estes números, como são contabilizadas as formações promovidas por organizações não governamentais nem até que ponto existem exceções locais.

Há relatos de que pequenos grupos de mulheres continuaram a frequentar cursos privados em algumas zonas onde as autoridades talibãs locais os toleraram. Estas aulas representam uma abertura limitada para essas estudantes, enquanto a rede mais ampla de instituições enfrenta instruções para deixar de ensinar mulheres.

Como se foram acumulando as restrições

A proibição da formação médica surge na sequência de uma série de decisões que limitaram o acesso à escolaridade, ao emprego e à vida pública. Cada restrição afeta uma fase diferente da formação de profissionais de saúde, desde a conclusão da escola até ao estudo de uma profissão e à deslocação para o trabalho.

• Agosto de 2021: Os talibãs regressaram ao poder, seguindo-se perturbações no financiamento da saúde e novas restrições às mulheres.
• Março de 2022: Apesar de terem prometido reabrir as escolas, os talibãs continuaram a impedir as raparigas de frequentar o ensino secundário.
• Dezembro de 2022: As mulheres foram excluídas das universidades e os talibãs proibiram-nas de trabalhar para organizações não governamentais e humanitárias.
• 12 de junho de 2023: Investigadores publicaram conclusões que documentam a deterioração dos cuidados de saúde materna e infantil após a tomada do poder.
• As restrições posteriores aos institutos médicos visaram os cursos de enfermagem e obstetrícia que as mulheres continuavam a frequentar.

A exclusão das universidades limitou o acesso a cursos superiores de medicina. O fim dos cursos de diploma atinge outra parte essencial da força de trabalho: as enfermeiras e parteiras que prestam cuidados durante a gravidez, o parto e as semanas seguintes.

Após as restrições ao emprego impostas em dezembro de 2022, responsáveis talibãs da saúde afirmaram que o setor da saúde estava isento. Os investigadores registaram que essa garantia não foi formalizada por escrito e que o seu significado era incerto, deixando as organizações de saúde a trabalhar num contexto de instruções em constante mudança.

Profissionais de saúde relataram perigos no caminho para o trabalho

Nancy Glass, Rabia Jalalzai, Paul Spiegel e Leonard Rubenstein analisaram estas pressões no seu estudo sobre saúde materna, publicado na revista Conflict and Health a 12 de junho de 2023. A investigação decorreu entre novembro de 2021 e abril de 2022, tendo os inquéritos e as entrevistas sido realizados entre fevereiro e abril de 2022.

A equipa inquiriu 131 profissionais de saúde afegãos no ativo, 80% dos quais mulheres, e realizou 10 entrevistas aprofundadas. Os participantes foram recrutados através de redes profissionais e de ajuda, com uma amostra de conveniência, o que significa que a participação dependia de quem podia ser contactado e aceitava participar. As conclusões descrevem a experiência destes profissionais, não constituindo um recenseamento nacional das instalações de saúde.

Entre as profissionais de saúde, 73,3% disseram que nem sempre se tinham sentido seguras nas deslocações de e para o trabalho. Das que relataram insegurança nas deslocações, 81% apontaram o assédio dos talibãs quando não estavam acompanhadas por um homem.

Um mahram é um familiar do sexo masculino que acompanha uma mulher ao abrigo destas restrições. A exigência desse acompanhamento faz depender a presença da profissional de saúde da disponibilidade de outra pessoa, além da sua própria. Os investigadores também descreveram relatos de profissionais agredidas por viajarem sem acompanhante.

Uma clínica precisa de contar com a chegada regular dos profissionais, sobretudo quando os doentes necessitam de ajuda urgente. As restrições à deslocação podem impedir uma profissional qualificada de chegar às suas pacientes, mesmo que continue empregada e disposta a trabalhar.

Os cuidados estavam a deteriorar-se antes da proibição mais recente

Cerca de quatro em cada 10 profissionais inquiridos relataram uma redução na disponibilidade de serviços de saúde materna e infantil. Cerca de 43,8% descreveram as condições para prestar cuidados como piores ou muito piores do que antes da tomada do poder pelos talibãs, enquanto 30,2% afirmaram que as mudanças nas condições de trabalho prejudicavam a sua capacidade de prestar cuidados de qualidade.

Os profissionais também relataram uma pressão crescente devido às doenças. No inquérito, 26,2% indicaram um aumento das complicações obstétricas e neonatais, e 57,1% relataram um aumento da malnutrição infantil. As complicações obstétricas são problemas graves durante a gravidez ou o parto, incluindo situações que exigem tratamento rápido.

As entrevistas deram contexto prático a estas percentagens. Os investigadores descreveram uma unidade sem parteira qualificada e relatos de profissionais com dificuldades em ajudar pacientes sem medicamentos essenciais. Um edifício pode continuar aberto e, ainda assim, prestar cuidados muito limitados se faltarem o profissional adequado ou o tratamento necessário.

Para as grávidas, estes problemas podem acumular-se numa única deslocação: encontrar transporte, obter autorização ou acompanhamento, chegar a uma unidade de saúde e descobrir se lá está alguém capaz de prestar os cuidados necessários. As comunidades remotas enfrentam uma pressão particular, porque é mais difícil chegar aos hospitais e a outros serviços.

O Afeganistão tinha alcançado progressos significativos

O percurso anterior do Afeganistão na área da saúde mostra a dimensão dos progressos agora em risco. O estudo de 2023 referiu uma descida da mortalidade materna, de cerca de 1 450 mortes por cada 100 000 nados-vivos em 2000 para 638 em 2017, uma redução de aproximadamente 56%.

Estes progressos acompanharam um investimento continuado nos serviços de saúde, no recrutamento e na formação de parteiras, bem como a cooperação entre instituições afegãs, doadores internacionais e organizações prestadoras de cuidados. Antes da mudança de governo, em agosto de 2021, estavam em funcionamento mais de 2 000 unidades de saúde.

O estudo também referiu uma descida da mortalidade infantil, de 88 mortes por cada 1 000 nados-vivos em 2001 para 45 em 2020. No mesmo período, as mortes de crianças com menos de cinco anos diminuíram de 125 para 58 por cada 1 000 nados-vivos.

O acesso continuava a ser desigual. Segundo os dados citados pelos investigadores, em 2018 mais de um terço das mulheres deu à luz sem a assistência de um profissional de saúde qualificado. As mulheres das zonas rurais enfrentavam obstáculos relacionados com a pobreza, o transporte, a autorização para procurar cuidados e a insuficiência das instalações.

A estimativa posterior da OMS, de 620 mortes maternas por cada 100 000 nados-vivos, e o valor de 638 relativo a 2017 citado no estudo apontam ambos para uma mortalidade elevada, embora se refiram a estimativas e períodos diferentes. As restrições mais recentes surgem num sistema de saúde que ainda precisava de mais profissionais qualificados, mesmo após anos de melhoria.

Formar uma parteira ajuda mais do que uma paciente

O Comité Sueco para o Afeganistão afirmou ter ajudado a formar 450 parteiras antes do regresso dos talibãs ao poder, em 2021. O seu trabalho ilustra o investimento necessário para criar uma força de trabalho capaz de acompanhar as mulheres durante a gravidez e o parto.

Uma parteira presta cuidados qualificados durante a gravidez, acompanha o parto, cuida das mães e dos recém-nascidos e identifica quando uma paciente precisa de assistência médica adicional. Manter esta força de trabalho exige um fluxo contínuo de estudantes em formação, estágios supervisionados e emprego.

O comité, uma organização com experiência no apoio aos cuidados de saúde no Afeganistão, descreveu em termos contundentes a proibição da formação médica:

«Sem uma nova geração de profissionais de saúde do sexo feminino com formação, inúmeras vidas estarão em risco», alertou a organização.

A estimativa da ONU de que o Afeganistão precisa de mais 18 000 parteiras reflete uma escassez já existente. Impedir novas estudantes de obterem qualificações aumenta a pressão à medida que as profissionais no ativo deixam os empregos, se mudam ou se reformam. As comunidades sem parteira têm menos perspetivas de vir a ter uma, enquanto as unidades com muito trabalho dispõem de menos potenciais profissionais para recrutar.

O dinheiro e os medicamentos fazem parte da mesma crise

Os profissionais de saúde inquiridos no estudo de 2023 descreveram perturbações financeiras, a par das restrições dos talibãs. Após a tomada do poder, as mudanças no financiamento dos doadores, as sanções e as limitações do sistema bancário interromperam o fluxo de dinheiro para um sistema fortemente dependente de apoio externo.

Embora 89,8% dos profissionais inquiridos tivessem recebido algum salário desde agosto de 2021, 57% afirmaram ter recebido metade ou menos do valor que lhes era devido. Os salários irregulares afetavam a capacidade dos profissionais de sustentar as famílias e dificultavam a continuação no emprego.

Os medicamentos essenciais também escasseavam: 46,6% dos inquiridos relataram uma diminuição da disponibilidade. Os entrevistados descreveram a angústia de tentar tratar pacientes gravemente doentes sem os materiais necessários.

Os investigadores registaram apoio internacional de emergência a hospitais e unidades de cuidados de saúde primários, incluindo financiamento através de agências das Nações Unidas e organizações humanitárias. Descreveram também a incerteza provocada pela dependência de aprovações e financiamento atribuídos mês a mês.

A reabertura do ensino permitiria às mulheres retomar a formação. Salários regulares, medicamentos, instalações funcionais e deslocações seguras ajudariam a transformar essa formação em cuidados acessíveis. Para os pacientes, é necessário que todos estes componentes do serviço funcionem em conjunto.

Apelos à revogação centram-se na educação e nos cuidados

O Comité Sueco para o Afeganistão instou os talibãs a revogarem imediatamente a proibição e a investirem na formação médica das mulheres. Apelou também ao apoio internacional às mulheres afegãs que trabalham na área da saúde.

A União Europeia pediu a revogação das restrições e a igualdade de acesso à educação e aos cuidados básicos de saúde. A então ministra dos Negócios Estrangeiros da Alemanha, Annalena Baerbock, condenou a decisão e prometeu apoiar as mulheres afegãs.

As consequências práticas são imediatas para as estudantes cujos cursos foram interrompidos e mais duradouras para as pacientes que poderiam ter tratado. Uma mulher impedida de concluir uma qualificação em enfermagem ou obstetrícia perde uma oportunidade de emprego; uma comunidade à espera de profissionais qualificados perde uma potencial cuidadora.

A crise dos cuidados maternos no Afeganistão combina agora uma escassez já existente com restrições sobre quem pode receber formação, quem pode deslocar-se e quem pode receber tratamento. Restabelecer o acesso à formação médica permitiria aliviar uma das principais pressões. Garantir a segurança das mulheres no caminho para uma clínica, sejam profissionais ou pacientes, é outra prioridade.

Principais pontos

• As restrições dos talibãs à formação médica das mulheres ameaçam a futura disponibilidade de enfermeiras e parteiras.
• A ONU estima que o Afeganistão precisa de mais 18 000 parteiras.
• Uma estimativa citada da OMS aponta para uma mortalidade materna de 620 mortes por cada 100 000 nados-vivos.
• Uma investigação publicada em 2023 documentou deslocações inseguras, assédio, salários irregulares e escassez de medicamentos essenciais entre os profissionais de saúde inquiridos.
• As restrições aos cuidados prestados por profissionais do sexo masculino às mulheres, a par das exigências de acompanhamento por homens, criam mais obstáculos ao acesso aos cuidados.
• Organizações de ajuda e responsáveis internacionais apelaram à revogação das restrições à formação.