Estudo sobre o sarampo no Bangladesh conclui que 27,5% das crianças vacinadas não têm anticorpos detetáveis, enquanto as mortes chegam às 1.233

85 das 309 crianças vacinadas tiveram resultados negativos para anticorpos contra o sarampo

Um estudo liderado pelo Instituto de Epidemiologia, Controlo de Doenças e Investigação do Bangladesh (IEDCR) concluiu que 85 das 309 crianças vacinadas, ou 27,5%, tiveram resultados negativos para anticorpos contra o sarampo após uma campanha nacional de vacinação. A conclusão surge numa altura em que a Direção-Geral dos Serviços de Saúde (DGHS) regista 1.233 mortes associadas ao surto, incluindo 104 mortes por sarampo confirmado e 1.129 entre doentes com sintomas de sarampo.

Em setembro, os investigadores testaram crianças dos 9 aos 59 meses em seis localidades suburbanas e rurais dos distritos de Daca, Mymensingh e Munshiganj. Das crianças testadas, 203, ou 65,7%, tiveram resultados positivos para anticorpos. Outras 21, ou 6,8%, tiveram resultados limítrofes, ou seja, os valores ficaram entre as categorias claramente positiva e negativa do laboratório.

As crianças mais novas do estudo, com idades entre os 9 e os 14 meses, tinham menor probabilidade de apresentar resultados positivos para anticorpos do que as crianças dos 15 aos 59 meses. Em geral, as crianças que tinham recebido duas ou três doses apresentaram respostas imunitárias mais fortes do que as que tinham recebido uma dose.

Os resultados colocam dois problemas no centro da resposta do Bangladesh: chegar às crianças que não foram vacinadas e perceber por que razão algumas crianças vacinadas têm níveis baixos de anticorpos. Uma análise nacional concluiu, em separado, que apenas 82% das crianças tinham o esquema vacinal completo, face a uma meta de 95%, e que cerca de 40% dos lugares de vacinador estavam vagos.

O Bangladesh também dispõe de provas de respostas fortes à vacina em condições monitorizadas de perto. Um ensaio aleatorizado em Matlab concluiu que 94% dos bebés desenvolveram uma resposta de anticorpos contra o sarampo após a vacinação aos seis meses, percentagem que subiu para 99% acumulados após outra dose aos nove meses. Perceber a diferença entre os resultados é agora importante para os serviços de vacinação e para as famílias que enfrentam um surto prolongado.

O que mediu o estudo de setembro

O IEDCR liderou uma equipa de 12 investigadores e responsáveis de organismos públicos de saúde, do Instituto de Saúde Pública, da Rede de Saúde Pública do Mediterrâneo Oriental e do Dhaka Homoeopathic Medical College. Os investigadores descreveram o trabalho como a primeira avaliação da imunidade contra o sarampo em crianças com menos de cinco anos após a campanha nacional.

Os antecedentes de vacinação foram verificados através dos cartões de vacinação e de informações fornecidas pelos pais. Em seguida, as amostras de sangue foram analisadas no laboratório do IEDCR. Os anticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunitário para reconhecer um vírus e ajudar a defender o organismo contra ele.

Os resultados de setembro descrevem os níveis de anticorpos na altura da recolha de sangue. Para explicar um resultado negativo numa criança, é necessário analisar as doses recebidas, o momento em que foram administradas, o armazenamento da vacina e a saúde da criança. Os investigadores do estudo defenderam a realização de mais investigações sobre a baixa resposta.

O ministro da Saúde, Sardar Md Sakhawat Hossain, afirmou que o estudo era pequeno e que seria necessária uma investigação mais ampla antes de se chegar a uma conclusão definitiva. Defendeu a qualidade das vacinas, apontando para a utilização das mesmas vacinas em muitos países.

Uma campanha seguida de meses de transmissão

As autoridades de saúde iniciaram a campanha nacional de vacinação contra o sarampo e a rubéola a 20 de abril, depois de o surto ter surgido em março. A campanha abrangeu crianças dos seis meses aos cinco anos e terminou a 20 de maio. Os responsáveis esperavam que a transmissão ficasse controlada no prazo de três a quatro semanas após o fim da campanha, mas as infeções continuaram cinco meses depois.

Os principais acontecimentos decorreram ao longo de vários meses:

• Março: começou o surto de sarampo.
• 20 de abril a 20 de maio: as autoridades realizaram a campanha nacional contra o sarampo e a rubéola.
• Setembro: os investigadores do IEDCR analisaram amostras de sangue de 309 crianças vacinadas.
• 14 de outubro: uma análise independente apresentou fragilidades do programa de vacinação de rotina.
• Final de novembro: eram esperados os resultados de um estudo mais amplo, com 3.000 crianças.

O mais recente boletim diário citado pela DGHS registou 1.388 pessoas que procuraram assistência hospitalar com sintomas de sarampo e seis mortes entre doentes com esses sintomas num período de 24 horas. O total acumulado de pessoas que procuraram assistência em hospitais públicos e privados chegou às 222.552. Estes números hospitalares incluem casos suspeitos, além de doença confirmada em laboratório.

A importância do ensaio de Matlab

Um ensaio aleatorizado em Matlab permite uma comparação detalhada. Realizado entre março de 2017 e março de 2018, incluiu 620 bebés saudáveis, distribuídos aleatoriamente por dois grupos: vacinação aos seis e aos nove meses ou primeira dose aos nove meses.

Entre os 301 bebés vacinados aos seis meses incluídos na análise de anticorpos, 282 desenvolveram uma resposta de anticorpos contra o sarampo, ou seja, 94%. Após uma segunda dose aos nove meses, 297 tinham desenvolvido uma resposta até aos 11 meses, o que corresponde a 99% acumulados. No grupo que recebeu a primeira dose aos nove meses, 291 dos 292 bebés apresentavam uma resposta aos 11 meses, valor indicado como 100% após arredondamento.

O ensaio mediu a seroconversão, ou seja, o aumento das concentrações de anticorpos após a vacinação até um nível suficiente, ou a sua subida até um nível associado à proteção. Os investigadores compararam amostras de sangue recolhidas antes da vacinação com amostras recolhidas posteriormente. A investigação de setembro avaliou, em vez disso, o estado dos anticorpos após a campanha nacional, entre crianças com diferentes idades e antecedentes de vacinação.

Os resultados de Matlab também oferecem uma visão mais específica do que as estimativas gerais citadas no debate público, segundo as quais cerca de 50% dos bebés respondem à vacina aos seis meses, 85% aos nove meses e 90% aos 12 meses. Na população do ensaio, as respostas medidas foram de 94% após uma dose aos seis meses e de aproximadamente 100% após uma primeira dose aos nove meses. A idade é importante, mas a vacina, a população estudada e a forma como as respostas são medidas também influenciam os valores.

O ensaio registou 123 acontecimentos adversos nos dois grupos, com gravidade e resultados semelhantes. A maioria foi ligeira, resolveu-se sem efeitos duradouros e não estava relacionada com a vacinação. Os autores apoiaram a vacinação aos seis meses durante surtos ou períodos de maior transmissão e recomendaram mais investigação sobre a duração da imunidade.

Os bebés enfrentam uma lacuna antes da vacinação de rotina

O calendário de vacinação de rotina do Bangladesh prevê a primeira dose contra o sarampo e a rubéola aos nove meses e a segunda aos 15 meses. Os bebés mais novos dependem em parte dos anticorpos que recebem das mães e da proteção criada quando as pessoas à sua volta estão imunes.

Uma investigação hospitalar do Bangladesh Shishu Hospital and Institute e do icddr,b ilustra os riscos antes dos nove meses. Os investigadores estudaram 341 crianças com menos de 14 anos internadas com sintomas de sarampo entre 20 de abril e 21 de maio. O sarampo foi confirmado em 324. Entre 141 bebés dos três aos oito meses, 137 tiveram resultados positivos.

A explicação das orientações da Organização Mundial da Saúde no ensaio de Matlab é particularmente pertinente neste caso: uma dose administrada aos seis meses durante um surto é uma dose suplementar, muitas vezes chamada dose zero. As crianças que a recebem continuam a precisar das duas doses previstas no calendário de rotina. Para os pais, uma vacinação antecipada durante a campanha acrescenta proteção antes do início da vacinação de rotina, mas as consultas posteriores continuam a ser necessárias.

Num seminário organizado pela Sociedade de Microbiologistas da Universidade de Jahangirnagar, os oradores afirmaram que cerca de 33% das crianças internadas no hospital tinham menos de nove meses. Citaram também números segundo os quais 74% das crianças afetadas não tinham recebido qualquer vacina e 14% não tinham completado as doses. Em conjunto, estas categorias correspondiam a 88% das crianças afetadas descritas no seminário.

A investigação sobre os anticorpos maternos continua limitada. Um estudo preliminar anterior do icddr,b incluiu apenas 16 bebés e concluiu que os níveis de anticorpos podiam diminuir rapidamente durante os primeiros meses de vida. São necessários estudos mais amplos para orientar as decisões sobre a proteção neste período vulnerável.

Armazenamento, nutrição e resultados anteriores sobre anticorpos

O especialista em vacinas Tajul A Bari identificou o armazenamento e o transporte como prioridades de investigação. As vacinas têm de se manter dentro das temperaturas especificadas durante o percurso entre armazéns, veículos e clínicas. Este percurso controlado é conhecido como cadeia de frio. Um problema de temperatura em qualquer fase pode reduzir a capacidade da vacina para gerar uma resposta imunitária.

Bari apontou também a desnutrição grave como uma possível causa de respostas mais fracas em algumas crianças. A investigação destes fatores exige a verificação das condições de administração, juntamente com o estado de saúde e os antecedentes de vacinação das crianças. Responsáveis envolvidos na vacinação afirmaram que as vacinas utilizadas no Programa Alargado de Imunização são aprovadas pela OMS, mas manifestaram preocupação com a inexistência de um sistema local para verificar a sua qualidade.

Um estudo anterior sobre anticorpos, publicado em 2016, analisou 77 crianças do Bangladesh após uma única dose da vacina contra o sarampo. Detetou anticorpos em 75,3% e descreveu cerca de um quarto das crianças como negativas para anticorpos.

Esse estudo encontrou a concentração média de anticorpos mais elevada entre crianças dos 13 aos 24 meses, de 2,75 unidades internacionais por mililitro, e a mais baixa entre as dos 85 aos 96 meses, de 0,77. Os resultados variaram com a idade. Em conjunto com a investigação mais recente, mostram que as dúvidas sobre os níveis de anticorpos após a vacinação são anteriores à atual campanha.

O que revelaram os testes hospitalares e a sequenciação do vírus

A investigação hospitalar oferece outra perspetiva sobre a vacinação e a doença. Entre as crianças já internadas com sintomas de sarampo, 142 dos 146 bebés com menos de nove meses tiveram resultados positivos, tal como 122 das 126 crianças com idade suficiente para serem vacinadas que não tinham recebido nenhuma dose. Também houve resultados positivos em 44 das 48 crianças com uma dose e em 16 das 21 com duas doses.

Todas estas crianças foram incluídas por estarem doentes o suficiente para serem internadas com suspeita de sarampo. As percentagens descrevem os resultados dos testes dentro desse grupo hospitalar. Para medir a proteção na população, é necessário comparar a incidência da doença entre crianças vacinadas e não vacinadas num estudo mais amplo.

Os cientistas analisaram também 55 genomas completos do vírus, ou seja, as instruções genéticas do vírus. O IEDCR sequenciou 37 e o icddr,b, 18. Todas as amostras pertenciam ao grupo genético B3, também detetado noutras partes do mundo.

Foram identificadas quatro mutações na proteína H do vírus. Os investigadores afirmaram que estas alterações já tinham sido observadas a nível internacional e descreveram o sarampo como continuando a ser um único serótipo, ou seja, um tipo principal reconhecido pelo sistema imunitário. Os anticorpos gerados pela vacina podem reconhecer várias partes do vírus. A avaliação do icddr,b apoiou a continuação da vacinação enquanto os cientistas investigam os efeitos biológicos das mutações.

O programa tem falta de vacinadores

Uma equipa de 70 especialistas nacionais e internacionais analisou o programa de imunização do Bangladesh em outubro, com o apoio da OMS, da UNICEF, da Gavi e de outros parceiros. Concluiu que a cobertura vacinal completa era de 82%, ficando 13 pontos percentuais abaixo da meta nacional de 95%.

Cerca de 40% dos lugares de vacinador estavam vagos. A análise também descreveu cerca de uma em cada cinco crianças como não tendo recebido as vacinas de rotina devido a fragilidades do programa. Entre as perturbações mencionadas estava uma campanha prevista para 2024, adiada pela revolta que afastou Sheikh Hasina do poder, seguida de greves e instabilidade política que afetaram uma campanha em 2025.

O comité independente alertou para a possibilidade de os problemas se estenderem a outras doenças. Na avaliação apresentada ao governo, afirmou:

O surto de sarampo é um teste decisivo e um sinal de alerta de um sistema de imunização em deterioração.

O comité identificou riscos de tosse convulsa, difteria e poliovírus derivado da vacina. Estas doenças podem causar problemas respiratórios graves, lesões cardíacas e nervosas ou paralisia, dependendo da infeção.

O porta-voz do Ministério da Saúde, Zahid Raihan, identificou o recrutamento como a primeira resposta do governo às recomendações:

Vamos recrutar vacinadores o mais rapidamente possível, como primeiro passo para implementar as recomendações.

Os casos graves estão a sobrecarregar os cuidados hospitalares

O Bangladesh Shishu Hospital and Institute tinha tratado cerca de 3.500 crianças com sarampo até 26 de outubro, segundo as autoridades hospitalares, registando aproximadamente 97 a 98 mortes. Nessa altura, 97 crianças estavam a receber tratamento, incluindo 25 internadas nessa segunda-feira.

O hospital tem 700 camas, mas apenas 14 camas de cuidados intensivos, o equivalente a 2% da capacidade total. As crianças que chegam com pneumonia grave podem precisar de oxigénio contínuo, cuidados intensivos ou ventilação, que utiliza uma máquina para ajudar a respirar.

O diretor do hospital, o professor Mirza Md Ziaul Islam, afirmou que o atraso no tratamento e a desnutrição eram problemas graves. Calculou que cerca de 90% das crianças que chegavam ao hospital estavam desnutridas. A médica Marzia Afroz afirmou que o número de profissionais era reduzido face ao número de doentes em estado grave.

As famílias percorriam longas distâncias para obter assistência. Sanjida Khatun levou o filho, Ayman Sadiq, de Jhikargacha, em Jashore, quando este tinha dois meses e 27 dias. O bebé tinha passado 16 dias na unidade de cuidados intensivos de um hospital privado local antes de ser transferido para Daca com pneumonia e graves dificuldades respiratórias após contrair sarampo.

O diretor afirmou que trabalhavam no hospital cerca de 300 médicos e que estava previsto recrutar outros 50 em novembro. Os clínicos aconselharam as famílias a procurar assistência precocemente em caso de febre, tosse e erupção cutânea, e com urgência perante dificuldades respiratórias, convulsões, vómitos repetidos ou diarreia.

Um estudo mais amplo e as decisões sobre vacinação

O diretor do Instituto de Saúde Pública, S M A Safi, afirmou que os investigadores estavam a recolher amostras de 3.000 crianças, 100 em cada um de 30 upazilas, ou subdistritos. Os resultados eram esperados na última semana de novembro. A razão dos baixos valores de anticorpos no estudo de setembro continua por esclarecer.

O icddr,b iniciou também um estudo de coorte clínico em quatro hospitais divisionais, acompanhando os doentes para compreender a doença e os seus desfechos. As investigações relacionadas abrangem a genética do vírus, a imunidade, a nutrição, o possível papel do zinco e as razões pelas quais as crianças não são vacinadas.

O professor Be-Nazir Ahmed, antigo diretor do departamento de controlo de doenças do governo, defendeu uma cobertura vacinal superior a 95%, campanhas de quatro em quatro anos e uma faixa etária elegível mais abrangente. Propôs incluir crianças com mais de cinco anos e, eventualmente, alargar a cobertura até aos 18 anos. Estas são recomendações para apreciação do governo.

Os oradores do seminário de Jahangirnagar também defenderam o reforço da capacidade nacional. O professor de pediatria da Universidade Médica do Bangladesh, Sanjoy Kumar Dey, apelou ao investimento na investigação de vacinas, na produção local, no controlo de qualidade e no armazenamento. A virologista Khandaker Mahbuba Jamil defendeu o reforço dos serviços de vacinação e das redes de laboratórios, enquanto a cientista do icddr,b Firdausi Qadri sublinhou a importância da preparação para situações em que a ajuda externa é atrasada ou reduzida.

Para as famílias, o conselho imediato continua a ser completar todas as doses programadas contra o sarampo e a rubéola e seguir as instruções do governo durante o surto. Para as autoridades de saúde, as prioridades vão desde o recrutamento de vacinadores e a vacinação das crianças que não foram abrangidas até à verificação da distribuição das vacinas e ao reforço dos cuidados prestados às pessoas já gravemente doentes.

Principais pontos

• O estudo de setembro encontrou resultados negativos para anticorpos contra o sarampo em 85 das 309 crianças vacinadas, ou 27,5%, e resultados limítrofes em outras 21.
• Um ensaio aleatorizado em Matlab concluiu que 94% das crianças desenvolveram uma resposta de anticorpos após a vacinação aos seis meses, percentagem que subiu para 99% após uma segunda dose aos nove meses.
• A DGHS registou 222.552 apresentações hospitalares com sintomas de sarampo e 1.233 mortes, incluindo 104 mortes por sarampo confirmado.
• Uma análise independente concluiu que a cobertura vacinal completa era de 82%, face a uma meta de 95%, e que cerca de 40% dos lugares de vacinador estavam vagos.
• As doses de rotina contra o sarampo e a rubéola estão previstas para os nove e os 15 meses. Uma dose antecipada durante um surto é adicional a estas consultas.
• Esperava-se que um estudo com 3.000 crianças divulgasse os resultados no final de novembro.