Um desastre evitável numa enfermaria neonatal
Um inquérito oficial ao incêndio no Pakistan Institute of Medical Sciences, em Islamabad, concluiu que as mortes de 14 recém-nascidos resultaram de uma cadeia de falhas, e não de um único erro. A unidade neonatal não dispunha de um sistema de deteção de fumo, de alarmes de incêndio ou de aspersores em funcionamento. As saídas de emergência e as portas eram de difícil acesso, o pessoal não tinha um plano de evacuação para recém-nascidos devidamente ensaiado e a ajuda externa foi chamada quase 20 minutos depois de o incêndio começar.
Índice
- Um desastre evitável numa enfermaria neonatal
- Como o incêndio se propagou tão rapidamente
- O pessoal enfrentou fumo, portas trancadas e confusão
- Porque razão a evacuação foi quase impossível
- Os avisos já tinham sido registados
- Ação disciplinar e criminal
- O problema mais vasto da segurança hospitalar no Paquistão
- O que o inquérito poderá mudar
- O essencial
O incêndio deflagrou a 26 de agosto num berçário de 10 camas onde estavam a ser tratados 15 bebés em estado crítico. Catorze morreram e um sobreviveu. Muitos dos recém-nascidos eram prematuros ou dependiam de oxigénio e de apoio respiratório, o que tornava uma evacuação rápida especialmente difícil.
Uma comissão nomeada pelo primeiro-ministro Shehbaz Sharif analisou imagens de videovigilância, material forense, registos de manutenção, escalas de serviço, documentos médicos, registos de chamadas e declarações de testemunhas. O seu relatório descreveu as falhas no PIMS e na sua direção como institucionais e concluiu que os riscos conhecidos não tinham sido convertidos num sistema de segurança eficaz.
As conclusões levaram a recomendações de investigação criminal, ação disciplinar e auditorias de segurança contra incêndio e de segurança elétrica em edifícios públicos e privados no Paquistão.
Como o incêndio se propagou tão rapidamente
Os investigadores técnicos identificaram o cabo de alimentação ligado ao ar condicionado n.º 2 como o ponto de origem mais provável. Entre as causas possíveis estavam o sobreaquecimento local, corrente excessiva, uma ligação de alta resistência ou outro defeito elétrico que danificou o isolamento do cabo e inflamou materiais nas proximidades.
O inquérito não encontrou provas de que o incêndio tenha sido provocado deliberadamente. Também excluiu uma avaria externa relacionada com a Islamabad Electric Supply Company, uma fuga de oxigénio como fonte inicial e incubadoras ou aquecedores para bebés. O defeito elétrico preciso ainda requer mais investigação.
Os registos de manutenção mostravam que as unidades de ar condicionado tinham recebido manutenção. A comissão sublinhou que fazer a manutenção de um equipamento é diferente de realizar uma inspeção completa de segurança elétrica. Uma unidade pode continuar a funcionar enquanto cabos, ligações, isolamento, ligação à terra ou proteção dos circuitos permanecem inseguros.
Depois de o incêndio começar, materiais plásticos, equipamento médico e contentores de resíduos ajudaram à sua propagação. O ambiente rico em oxigénio pode ter intensificado as chamas e o fumo, embora os investigadores não tenham encontrado provas de que o oxigénio tenha criado uma via de propagação do fogo.
Imagens de videovigilância mostraram a emergência a desenvolver-se em segundos. Por volta das 06:38, uma enfermeira correu da enfermaria à procura de ajuda e regressou com um segurança. A enfermeira Razia Noreen entrou então no berçário e saiu com o único bebé que sobreviveu. Em cerca de um minuto, o fumo espesso bloqueou a vista da câmara.
O pessoal enfrentou fumo, portas trancadas e confusão
O inquérito rejeitou alegações generalizadas de que o pessoal da linha da frente abandonou os bebés. Registou esforços imediatos de salvamento por parte de enfermeiras, um segurança e um médico. Noreen resgatou um bebé e tentou regressar ao berçário. A enfermeira-chefe Nasreen Akhtar, a segurança Maria Saleem e o Dr. Muhammad Abdul Rehman também foram identificados como tendo respondido nos primeiros momentos do incêndio.
Um bombeiro que falou anonimamente descreveu o salvamento como extremamente difícil. Disse que os socorristas tiveram de quebrar janelas porque algumas portas estavam trancadas, e que as portas que davam para a enfermaria também estavam inacessíveis.
O bombeiro chegou depois de as chamas terem sido extintas, quando o local ainda era extremamente perigoso. Descreveu equipamento médico por cima dos bebés como tendo derretido e desabado sobre eles.
Doentes e familiares em enfermarias próximas também descreveram pânico. Abdul Ghafoor, que estava a visitar a mãe, disse que o fumo encheu o corredor de tal forma que as pessoas não conseguiam ver. Juntou-se a um grupo de sete ou oito pessoas que partiram painéis de vidro na extremidade de um corredor para ajudar a libertar o fumo antes da chegada dos bombeiros.
Hivsa Walid, cuja sobrinha recém-nascida e cunhada estavam numa enfermaria vizinha, disse que o primeiro aviso foi uma grande confusão, seguida de fumo a sair do berçário. As pessoas concentraram-se em descer e salvar-se.
"Devia haver extintores e protocolos, mas ninguém estava a fazer nada. Estavam todos a correr", disse Walid.
O inquérito afirmou que os controlos de segurança podem ser justificados num hospital onde as autoridades já enfrentaram incidentes de rapto de bebés. No entanto, esses controlos não podem bloquear rotas de emergência nem impedir que os socorristas cheguem aos doentes.
Porque razão a evacuação foi quase impossível
O berçário estava concebido para 10 camas, mas albergava 15 recém-nascidos quando o incêndio começou. A maioria precisava de oxigénio ou de apoio respiratório, e estava presente apenas um número limitado de médicos e enfermeiros. Mover bebés frágeis exige equipamento, pessoal treinado e um destino claro. O inquérito não encontrou qualquer procedimento operacional normalizado aprovado e ensaiado para evacuar recém-nascidos da unidade.
O pessoal não tinha sido treinado para isolar o fornecimento de oxigénio durante uma emergência. Também não havia provas de exercícios regulares de evacuação concebidos para bebés prematuros ou em estado crítico. Sem um plano, os funcionários tiveram de tomar decisões na escuridão e no meio do fumo enquanto tentavam transportar ou mover bebés ligados a equipamento médico.
O relatório concluiu que a enfermaria não dispunha de um sistema fiável de deteção automática de incêndio, alarme ou aspersão. Estes sistemas destinam-se a proporcionar tempo adicional antes de o fumo se tornar asfixiante e a conter ou suprimir um incêndio antes de este atingir uma escala com risco de vida. A sua ausência significou que o primeiro aviso veio de pessoas dentro da enfermaria, e não de uma rede de segurança em funcionamento.
Os serviços de emergência externos foram notificados cerca das 06:54, enquanto o incêndio tinha começado por volta das 06:38. O despacho ocorreu aproximadamente às 06:55 e as equipas operacionais chegaram cerca das 07:01. A comissão afirmou que o PIMS não demonstrou possuir um sistema de comando de incidentes em funcionamento capaz de ativar imediatamente os alarmes, pedir ajuda, controlar acessos e coordenar a evacuação.
Esse atraso é agora uma das áreas a ser examinadas por possível negligência criminal. A comissão recomendou também a investigação da instalação elétrica, dos trabalhos de manutenção, do acesso de emergência bloqueado, da falta de resposta a avisos anteriores e do papel dos empreiteiros.
Os avisos já tinham sido registados
O inquérito concluiu que o incêndio não ocorreu sem aviso. Correspondência da Capital Development Authority e recomendações do Provedor de Justiça Federal tinham identificado anteriormente deficiências na segurança contra incêndios. A administração do PIMS também reconheceu, em 2025, que a sua infraestrutura de segurança estava desatualizada.
Um incêndio separado deflagrou na residência de enfermeiros do hospital a 6 de julho, poucas semanas antes da tragédia no berçário. Esse incidente suscitou preocupações quanto à deteção de fumo, alarmes, planeamento de evacuação, equipamento de combate a incêndios, resposta de segurança e manutenção de registos.
A comissão concluiu que os avisos anteriores não foram convertidos num programa de reparações com prazo definido e cuja conclusão fosse verificada de forma independente. Alegadamente, existia desde 2018 uma autorização para substituir e modernizar as unidades de ar condicionado, mas os trabalhos ainda não tinham sido concluídos anos depois.
Esta distinção é importante na gestão da segurança. Identificar um risco é apenas o primeiro passo. Um hospital tem de atribuir responsabilidades, fixar um prazo, concluir a correção e verificar que o perigo foi efetivamente eliminado. Sem essa verificação final, uma ordem de reparação pode criar a aparência de ação enquanto deixa os doentes expostos.
O relatório atribuiu a responsabilidade principal ao PIMS e à sua direção por não ter agido face a riscos conhecidos. No entanto, não afirmou que todas as pessoas presentes durante o incêndio deveriam ser culpadas pelas mortes. O pessoal cujos esforços de salvamento são sustentados por provas, afirmou a comissão, não deve ser punido apenas porque o desfecho foi trágico.
Ação disciplinar e criminal
O primeiro-ministro ordenou a implementação de medidas de curto prazo no prazo de três meses e determinou a realização de auditorias de segurança contra incêndios em escritórios e edifícios públicos e privados. As conclusões iniciais apelavam à suspensão de oito responsáveis e ao início de processos criminais. Um relato posterior do relatório completo recomendava ação departamental contra nove responsáveis do PIMS.
Duas enfermeiras que inicialmente enfrentavam suspensão temporária foram ilibadas de qualquer irregularidade e recomendadas para reintegração. A comissão reconheceu também as ações de Noreen e de outro pessoal da linha da frente que tentou resgatar os bebés.
O relatório não estabeleceu a prática de um crime por uma pessoa identificada com base nos registos existentes. Recomendou mais investigação para determinar se alguém foi culposamente negligente na instalação elétrica ou na manutenção do ar condicionado, na obstrução de rotas de emergência, na falta de resposta a avisos anteriores ou no atraso na procura de ajuda externa.
Essa abordagem separa a responsabilidade administrativa da responsabilidade criminal. A direção do hospital pode ser responsabilizada por não manter um sistema seguro, mas o Ministério Público continua a ter de provar os deveres específicos, o conhecimento e a conduta de qualquer indivíduo acusado de um crime.
O problema mais vasto da segurança hospitalar no Paquistão
O incêndio no PIMS também chamou a atenção para o estado dos sistemas elétricos nos hospitais de todo o Paquistão. A segurança contra incêndios depende de mais do que extintores e sinais de evacuação. Os hospitais exigem cablagem fiável, proteção dos circuitos com capacidade adequada, ligação à terra segura, energia de emergência, equipamento inspecionado e proteção especial para áreas de cuidados intensivos e neonatais.
O Paquistão dispõe de códigos de engenharia e de segurança de edifícios, mas a responsabilidade pela fiscalização está dividida entre autoridades de engenharia, governos locais, inspetores elétricos, distribuidores de eletricidade e autoridades reguladoras da saúde provinciais ou de Islamabad. A questão central é frequentemente pouco clara: que autoridade deve confirmar que o sistema elétrico de um hospital permanece seguro ao longo da sua vida útil?
O Punjab Rescue 1122 registou 15.590 incêndios em 2020, dos quais 47,1 por cento foram atribuídos a curto-circuitos elétricos. O número de incidentes de incêndio registados na província subiu para 28.018 em 2024. Aplicar a percentagem elétrica anterior ao total mais recente sugeriria cerca de 13.200 incêndios elétricos, embora se trate de uma estimativa e não de uma contagem oficial de causas relativa a 2024.
As regras de segurança têm pouco valor se nenhuma entidade verificar o cumprimento. Os hospitais devem realizar auditorias elétricas independentes regulares que abranjam cargas dos circuitos, cabos, quadros, tomadas, ligação à terra, geradores de emergência, sistemas de transferência automática, passagens de cabos e alimentações que sirvam áreas de cuidados críticos. Os problemas devem ser classificados por risco, com prazos de correção atribuídos e verificados por uma autoridade separada da equipa de manutenção de rotina do hospital.
Os hospitais devem também registar quase-acidentes, como tomadas sobreaquecidas, disparos repetidos de disjuntores, fichas queimadas, pequenos incêndios elétricos e falhas de isolamento de equipamentos. Estes incidentes podem revelar perigo antes de um doente ser lesado.
O que o inquérito poderá mudar
A comissão recomendou auditorias imediatas de segurança contra incêndio e de segurança elétrica, sistemas de deteção e alarme em funcionamento, equipamento de combate a incêndios melhorado, procedimentos de evacuação de recém-nascidos, exercícios regulares e uma supervisão administrativa mais forte. Propôs também alterações à estrutura administrativa do PIMS e defendeu um modelo de gestão permanente em vez de um arranjo experimental.
Um quadro nacional de segurança hospitalar poderia clarificar que normas se aplicam a instalações públicas e privadas, quem as deve inspecionar e com que frequência devem ocorrer as inspeções. Poderia também exigir pessoal treinado e certificado para conceber, instalar, manter e inspecionar sistemas elétricos em unidades de saúde.
Para as enfermarias neonatais, o planeamento comum de incêndios não é suficiente. Os planos têm de ter em conta bebés ligados a oxigénio, incubadoras e monitores, o número limitado de pessoal, a propagação do fumo, pontos de acesso trancados e a necessidade de mover doentes sem causar mais danos médicos. Os exercícios devem testar toda a cadeia, desde a deteção e o alarme até à evacuação, ao isolamento do oxigénio, ao acesso de emergência e à transferência para outra enfermaria.
As mortes no PIMS foram causadas por uma falha elétrica, segundo as conclusões técnicas do inquérito, mas a dimensão da tragédia resultou da falha de várias camadas de proteção. Um problema de equipamento controlável tornou-se um incidente com múltiplas vítimas porque não se agiu em resposta a avisos, faltavam salvaguardas, o acesso de emergência estava restringido e a assistência foi tardia.
O essencial
- Catorze recém-nascidos morreram e um sobreviveu após o incêndio de 26 de agosto no PIMS, em Islamabad.
- Os investigadores identificaram o cabo do ar condicionado n.º 2 como o ponto de ignição mais provável.
- O berçário não dispunha de deteção de fumo, alarmes de incêndio ou aspersores em funcionamento, nem de um plano de evacuação de recém-nascidos ensaiado.
- Estavam a ser tratados 15 bebés numa unidade concebida para 10 camas.
- A assistência de emergência externa foi pedida cerca de 16 minutos depois de o incêndio ter sido detetado pela primeira vez.
- O inquérito rejeitou alegações de que o pessoal da linha da frente simplesmente abandonou os bebés.
- A direção do PIMS foi considerada a principal responsável institucional por não ter agido face a avisos de segurança anteriores.
- Foram recomendadas novas investigações disciplinares e criminais, bem como auditorias de incêndio e elétricas a nível nacional.
