As taxas de cancro entre os Bidayuh continuam entre as mais elevadas do mundo, enquanto Sarawak enfrenta diagnósticos tardios

Uma carga persistente de cancro em Sarawak

Um estudo de 3 643 casos de cancro da nasofaringe registados em Sarawak entre 1996 e 2015 concluiu que a incidência entre os homens Bidayuh atingiu 27,8 por 100 000 pessoas, em comparação com 13,2 no conjunto do estado. Entre as mulheres Bidayuh, a taxa foi de 11,6 por 100 000, face a uma média estadual de 5,3. Ambos os valores colocam esta comunidade entre as populações com as taxas mais elevadas registadas em todo o mundo.

Os resultados mostram por que razão uma descida da incidência não significa que a ameaça tenha passado. As taxas entre os Bidayuh mantiveram-se mais de duas vezes acima da média de Sarawak ao longo do período estudado, enquanto os dados da Malásia indicam que cerca de três quartos dos doentes com este cancro são diagnosticados nos estádios três ou quatro.

O cancro da nasofaringe, ou NPC, desenvolve-se na parte superior da garganta, atrás do nariz. A sua localização torna difícil detetar um pequeno tumor, e os sintomas iniciais podem ser ligeiros. Um nódulo no pescoço, alterações na audição ou hemorragias nasais podem ser os primeiros sinais que levam à procura de cuidados médicos.

Publicado em agosto de 2023 no Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, o estudo do registo de Sarawak identificou uma descida da incidência em vários grupos, mas uma concentração persistente do risco entre os Bidayuh. Os autores apelaram a uma maior atenção ao rastreio precoce e à prevenção.

Quão excecionais são as taxas entre os Bidayuh?

As comparações mais sólidas usam dados do mesmo período e têm em conta as diferenças na idade das populações. Uma taxa ajustada à idade estima qual seria a incidência se todas as populações tivessem a mesma distribuição etária. Isso ajuda os investigadores a comparar comunidades sem confundir uma população mais envelhecida com outra que tenha um risco subjacente de cancro mais elevado.

Para 2008 a 2012, os investigadores de Sarawak calcularam taxas entre os Bidayuh de 23,8 por 100 000 homens e 9,0 por 100 000 mulheres. Os valores correspondentes para a população geral de Sarawak foram 11,8 e 4,5. A taxa masculina foi pouco mais do dobro da média estadual; a feminina foi exatamente o dobro.

O estudo comparou estes valores com dados internacionais de registos oncológicos e concluiu que a incidência entre os Bidayuh era muito semelhante à de Zhongshan e Zhuhai, no sul da China, regiões conhecidas por apresentarem taxas de NPC invulgarmente elevadas.

Este padrão já tinha sido observado num estudo de incidência de 2004 de Beena C. R. Devi, Paola Pisani, Tieng Swee Tang e D. Maxwell Parkin. Ao analisarem diagnósticos de 1996 a 1998, calcularam taxas entre os Bidayuh de 31,5 por 100 000 homens e 11,8 por 100 000 mulheres, respetivamente 2,3 e 1,9 vezes superiores à média de Sarawak. Estas taxas eram cerca de 50 por cento superiores às registadas em Hong Kong no mesmo período.

O que mostram realmente os valores em mudança

As diferentes estimativas dizem respeito a períodos distintos, não a uma única taxa atual. O estudo de 1996 a 1998 registou 392 casos confirmados através de exame dos tecidos e acrescentou 42 casos identificados apenas através de certidões de óbito. Excluindo estes casos adicionais, as taxas entre os Bidayuh desceram para 29,4 por 100 000 homens e 10,6 por 100 000 mulheres, continuando a ser excecionalmente elevadas.

Outra estimativa para 2007 a 2011 situou a incidência entre os Bidayuh em 24,6 por 100 000 homens e 9,3 por 100 000 mulheres. Estes valores são próximos, mas não idênticos, às estimativas publicadas pelo estudo para 2008 a 2012. Os períodos sobrepõem-se, mas são diferentes, pelo que os valores não devem ser tratados como medições concorrentes dos mesmos anos.

Dados não publicados do departamento de saúde de Sarawak também indicam uma descida de 39 por 100 000, entre 1996 e 2000, para 22, entre 2011 e 2015. Sem o mesmo nível de detalhe quanto ao sexo e aos métodos de cálculo, esta série não pode ser diretamente equiparada às estimativas publicadas.

Os marcos da investigação e da divulgação dos resultados abrangem várias décadas:

• 1996: O Registo de Cancro de Sarawak iniciou atividade.
• 1996 a 1998: Os diagnósticos constituíram a base do estudo publicado em março de 2004.
• 1996 a 2015: O registo contabilizou os 3 643 casos analisados no estudo posterior.
• Agosto de 2023: Foi publicada a análise desses 20 anos.
• 19 de julho de 2024: A Malásia anunciou a publicação do resumo do registo oncológico nacional relativo a 2017 a 2021.

Incidência em queda, mas progressos desiguais

A análise de 2023 identificou uma redução anual estatisticamente significativa de 3,9 por cento na incidência de NPC em Sarawak entre 1996 e 2003. De 2003 a 2015, a variação anual estimada foi uma descida de 0,17 por cento, que não foi estatisticamente significativa. Assim, a melhoria inicial não prosseguiu ao mesmo ritmo mensurável.

As tendências foram, em geral, descendentes nos vários grupos étnicos. Uma exceção foi o aumento anual estimado de 5,48 por cento entre os homens Iban, de 2009 a 2015. Esse aumento não foi estatisticamente significativo, o que significa que a análise não conseguiu distingui-lo com confiança de uma variação aleatória.

A análise integral do registo, outra versão do mesmo estudo de 2023, também mostra por que razão a taxa mais elevada e o maior número de casos são medidas diferentes. Os doentes Bidayuh representaram 629 casos, ou 17,3 por cento do total. Os doentes Iban representaram 1 169 casos e os chineses 1 022, refletindo o peso da doença em populações maiores.

A maioria dos doentes tinha entre 40 e 59 anos, faixa que representou 1 908 casos, ou 52,4 por cento. Samarahan registou as taxas divisionais mais elevadas: 21,1 por 100 000 homens e 8,0 por 100 000 mulheres. Kuching registou o maior número de casos, 877, mas não teve a taxa mais elevada.

A Malásia regista mais casos, apesar de uma taxa inferior

Os dados do registo oncológico nacional contabilizaram 5 186 casos de NPC entre 2017 e 2021, acima dos 4 597 registados entre 2012 e 2016. Trata-se de um aumento de 589 casos, ou cerca de 12,8 por cento. Nos mesmos períodos, a taxa de incidência comunicada desceu de 4,0 para 3,1 por 100 000 pessoas, uma redução de 22,5 por cento.

Um aumento do número de casos e uma descida da taxa não são necessariamente contraditórios. O número de casos mede quantas pessoas foram diagnosticadas, enquanto as taxas relacionam os diagnósticos com a dimensão da população e podem ser ajustadas à idade. As mudanças na população e nos procedimentos de notificação podem afetar a relação entre ambos.

O anúncio do Ministério da Saúde sobre a publicação do Resumo do Relatório do Registo Oncológico Nacional da Malásia de 2017 a 2021 indicou que a notificação em linha começou em 2018 e que uma circular tornou obrigatórias as notificações em linha em 2020. Estas alterações contribuíram para um aumento dos casos de cancro notificados. Não permitem determinar quanto do aumento dos casos de NPC se deveu a uma melhor notificação e quanto resultou de outras mudanças.

O NPC foi o oitavo cancro mais diagnosticado a nível nacional entre 2017 e 2021 e o sexto entre os homens. Em relatórios anteriores do registo, tinha surgido em quinto lugar entre os malaios. Estas classificações abrangem períodos ou grupos populacionais diferentes e não devem ser apresentadas como equivalentes.

Sarawak continua a ser o estado com a incidência de NPC notificada mais elevada: 10,6 por 100 000 homens e 3,9 por 100 000 mulheres. Estes valores dizem respeito a um período de notificação diferente das médias da investigação relativa a 1996 a 2015.

O que se sabe sobre as causas?

O risco de NPC envolve vários fatores, incluindo predisposição genética, antecedentes familiares, infeção pelo EBV, tabagismo e exposições ambientais ou alimentares. O EBV está associado a mais de 95 por cento dos casos endémicos de NPC, ou seja, casos que surgem em locais onde a doença ocorre de forma persistente e com taxas elevadas. A infeção, por si só, não explica por que razão algumas comunidades apresentam uma incidência muito superior à de outras.

O estudo de 2004 identificou o EBV, o tabagismo e o peixe salgado à moda chinesa como causas estabelecidas. Fez também uma distinção crucial: a evidência que associava o peixe salgado ao NPC entre os chineses da Malásia não demonstrava que práticas alimentares específicas dos Bidayuh explicassem o risco acrescido da comunidade.

O peixe, a carne e os legumes em conserva podem conter nitrosaminas cancerígenas. Também foram apontadas como possíveis fatores contribuintes exposições a substâncias químicas perigosas, incluindo as associadas a solventes para madeira. Os estudos do registo não avaliaram as exposições individuais com detalhe suficiente para atribuir uma parte dos casos entre os Bidayuh a um fator específico.

Os autores do estudo de 2004, Devi, Pisani, Tang e Parkin, explicaram no seu artigo de investigação epidemiológica que questões exigiam mais estudos:

Os hábitos alimentares locais, as exposições ambientais e a predisposição genética nesta população merecem ser investigados.

O estudo posterior de Sarawak também propôs uma investigação mais aprofundada da genética, da alimentação, do tabagismo e das exposições ambientais. A pertença étnica identifica uma população com um risco observado mais elevado; não identifica, por si só, uma causa biológica nem justifica culpar os costumes de uma comunidade.

O diagnóstico tardio continua a ser uma grande preocupação

O estudo de Sarawak relativo a 1996 a 1998 concluiu que 88 por cento dos doentes se apresentavam nos estádios três ou quatro. Os dados nacionais sobre NPC apontam proporções correspondentes de 76,2 por cento entre os homens e 72,6 por cento entre as mulheres. Tratam-se de populações e períodos diferentes, pelo que esta comparação não permite determinar em que medida o diagnóstico melhorou especificamente entre os Bidayuh.

O problema nacional também vai além do NPC. Considerando todos os cancros, a proporção detetada nos estádios três e quatro aumentou de 63,7 por cento, entre 2012 e 2016, para 65,1 por cento, entre 2017 e 2021, segundo o resumo do registo nacional. Trata-se de uma subida de 1,4 pontos percentuais.

Entre os sinais de alerta do NPC contam-se um nódulo indolor no pescoço, hemorragias nasais, narinas obstruídas, excesso de muco ou sangue na saliva. Os sintomas auditivos podem incluir sensação de obstrução num dos lados, perda de audição ou acufenos, um som de campainha ou zumbido. Também podem ocorrer dores de cabeça, dormência facial e problemas relacionados com os nervos que controlam funções na cabeça.

Estes sintomas podem ter outras causas além do cancro. Ainda assim, sintomas persistentes ou inexplicados justificam uma avaliação médica, sobretudo em pessoas com antecedentes familiares ou provenientes de uma população com elevada incidência. Esperar que os sintomas se agravem pode atrasar o diagnóstico de um tumor escondido atrás do nariz.

Quem poderá beneficiar do rastreio?

Os dados justificam orientar os esforços de rastreio para pessoas com antecedentes familiares de NPC e para populações com uma incidência invulgarmente elevada. O risco estimado ao longo da vida na Malásia é de um em 167 entre os homens, aumentando para um em 100 entre os homens chineses e os homens de outros grupos Bumiputera. Entre as mulheres, o risco estimado é de um em 500, aumentando para um em 250 entre as mulheres de outros grupos Bumiputera.

«Outros Bumiputera» é uma categoria ampla do registo que abrange povos indígenas além dos malaios, incluindo os Orang Asli e os grupos nativos de Sabah e Sarawak. Estas estimativas do risco ao longo da vida não são cálculos específicos para os Bidayuh.

As análises ao sangue usadas no rastreio do NPC incluem os testes de anticorpos VCA IgA e EA IgA, que procuram aspetos da resposta imunitária ao EBV, e os testes de ADN do EBV, que detetam material genético do vírus. A nasoendoscopia permite ao médico examinar a nasofaringe com um instrumento fino de observação. A ressonância magnética e a tomografia por emissão de positrões (PET) podem ajudar a investigar uma suspeita da doença e avaliar a sua extensão.

Estes métodos têm finalidades diferentes e não são intercambiáveis. Algumas análises ao sangue podem produzir resultados inespecíficos, enquanto os exames de imagem podem ser dispendiosos. Um resultado de rastreio não equivale a um diagnóstico confirmado de cancro. A investigação apela a uma maior atenção ao rastreio, mas não especifica um novo programa, uma periodicidade universal dos testes ou uma data de início.

A deteção precoce altera as perspetivas de tratamento

O tratamento depende do estádio e de o cancro se ter propagado. A doença em fase inicial pode ser tratada apenas com radioterapia, enquanto a doença em fase mais avançada exige geralmente radioterapia e quimioterapia. A radioterapia dirige radiação ao tumor e a quimioterapia usa medicamentos para atacar as células cancerosas.

A radioterapia de intensidade modulada ajusta a dose de radiação para reduzir a exposição das estruturas críticas próximas. A cirurgia é geralmente reservada para casos de recidiva, em vez de ser usada como tratamento inicial. As opções para a doença recorrente podem incluir uma nasofaringectomia, uma cirurgia para remover os tecidos afetados, ou um novo ciclo de radioterapia.

Os dados de sobrevivência da Malásia mostram uma diferença substancial consoante o estádio. A sobrevivência relativa aos cinco anos foi de 63,7 por cento no estádio um, 59,1 por cento no estádio dois, 50,2 por cento no estádio três e 26,9 por cento no estádio quatro. A diferença entre os estádios um e quatro foi de 36,8 pontos percentuais.

A sobrevivência relativa compara a sobrevivência das pessoas com cancro com a sobrevivência esperada numa população geral comparável. Descreve grupos, não prevê o resultado de um doente individual. Considerando todos os estádios, os valores comunicados foram de 49,2 por cento para as mulheres e 44,8 por cento para os homens.

O estudo do registo de Sarawak não dispunha de informação completa sobre sintomas, tempo até ao diagnóstico, estádio, tratamento e sobrevivência. Por isso, não pode determinar a sobrevivência atual dos Bidayuh nem explicar com precisão onde ocorrem os atrasos. Os dados também terminam em 2015, o que evidencia a necessidade de medições mais recentes da carga da doença nesta comunidade.

O Ministério da Saúde manifestou a intenção de publicar relatórios do registo nacional com maior frequência, potencialmente de dois em dois anos e, mais tarde, anualmente. Não foi indicada uma data-limite firme para a publicação. Dados de incidência mais completos, em conjunto com registos integrais dos estádios e dos tratamentos, ajudariam a determinar se os esforços de deteção dirigidos a grupos específicos estão a chegar às pessoas antes de a doença avançar.

Pontos-chave

• A incidência de NPC entre os Bidayuh no estudo de 1996 a 2015 foi mais de duas vezes superior à média de Sarawak em ambos os sexos.
• As comparações relativas a 2008 a 2012 colocaram as taxas entre os Bidayuh ao nível das regiões de elevada incidência do sul da China.
• A incidência em Sarawak desceu acentuadamente entre 1996 e 2003, mas a descida posterior não foi estatisticamente significativa.
• A Malásia registou 5 186 casos de NPC entre 2017 e 2021, acima dos 4 597 dos cinco anos anteriores.
• Cerca de três quartos dos doentes malaios com NPC foram diagnosticados nos estádios três ou quatro.
• A predisposição genética, o EBV, o tabagismo e as exposições alimentares ou ambientais requerem atenção, sem presumir que uma única causa explique o risco entre os Bidayuh.
• O rastreio dos grupos de maior risco e a avaliação rápida de sintomas persistentes são prioridades; não foi anunciada uma nova periodicidade para o rastreio.