As lacunas nos cuidados do cancro gástrico na China vão do diagnóstico tardio à nutrição e aos testes de biomarcadores

Um inquérito a doentes revela falhas em todas as fases dos cuidados

Quase sete em cada dez doentes incluídos num inquérito chinês sobre cancro gástrico só descobriram a doença depois de procurarem assistência devido a sintomas, e 55,2% tinham cancro em estádio III ou IV no momento do diagnóstico. O Livro Branco sobre a Qualidade de Vida dos Doentes com Cancro Gástrico na China, cuja divulgação foi anunciada a 18 de setembro de 2026, durante a reunião anual da Sociedade Chinesa de Oncologia Clínica, em Jinan, descreve problemas que vão muito além da deteção precoce.

Com base em dados de cerca de 1000 doentes, o livro branco concluiu que 82,4% apresentavam pelo menos desnutrição ligeira e 87,4% tinham alguma restrição na atividade social após adoecerem. A disponibilidade para considerar tratamentos mais recentes era relativamente elevada, mas a realização dos testes necessários para orientar algumas decisões terapêuticas era muito menos comum do que o conhecimento desses testes.

Shen Lin, diretora de oncologia médica gastrointestinal do Hospital Oncológico da Universidade de Pequim e principal especialista consultora do livro branco, defende que melhorar os resultados exige três mudanças interligadas: detetar o cancro antes de os sintomas levarem a uma ida ao hospital, tornar rotineiros os testes moleculares recomendados e prestar apoio nutricional e psicológico durante todo o tratamento.

O livro branco foi promovido pela Fundação de Beneficência Pública Beijing Bethune, sob a orientação do comité de especialistas em cancro gástrico da CSCO e do Grupo Chinês de Oncologia Gastrointestinal, e realizado pela plataforma de doentes Mijian. A Astellas China prestou apoio filantrópico. As conclusões descrevem os doentes inquiridos, mas não estabelecem a prevalência nacional: os relatos da divulgação não especificam informações necessárias para avaliar a representatividade, incluindo os métodos de recrutamento e a distribuição dos participantes por hospitais e estádios da doença.

Esta distinção é importante na comparação dos números com as estimativas nacionais. Ainda assim, o inquérito identifica vários pontos concretos em que os doentes podem perder acesso a um diagnóstico atempado, a tratamento adequado ou a apoio.

Porque esperar pelos sintomas impede a deteção precoce

O inquérito concluiu que 69,0% dos doentes receberam o diagnóstico depois de procurarem assistência devido a sintomas. Nesse grupo, 39,8% demoraram a procurar cuidados médicos. Esta segunda percentagem refere-se especificamente aos doentes que se apresentaram devido a sintomas, não a todos os participantes no inquérito.

Shen explica que os cancros do aparelho digestivo em fase inicial, sobretudo o cancro gástrico precoce, muitas vezes não provocam sintomas. Quando o desconforto leva finalmente à realização de exames, a melhor oportunidade para a deteção precoce pode já ter passado. Além disso, os primeiros sintomas podem assemelhar-se a problemas digestivos comuns e ser facilmente desvalorizados.

As orientações nacionais de prática clínica sobre o cancro gástrico precoce afirmam igualmente que a maioria dos cancros em fase inicial e das lesões pré-cancerosas não apresenta sintomas específicos. Indicam uma taxa de diagnóstico e tratamento precoces inferior a 10% na China e referem uma sobrevivência aos cinco anos de 31,3%.

Outros números diferem. Uma revisão publicada a 30 de abril de 2021 referiu que mais de 80% dos doentes chineses com cancro gástrico recebiam o diagnóstico numa fase avançada e que a sobrevivência aos cinco anos era de 35,1%. Estes valores não devem ser tratados como diretamente comparáveis com a proporção de 55,2% de casos em estádios III e IV indicada no livro branco. Resultam de populações e períodos diferentes e podem aplicar definições distintas de doença avançada. O inquérito, por si só, não permite concluir que o diagnóstico tardio tenha diminuído a nível nacional.

A endoscopia dirigida é uma solução prática

Os programas de rastreio da China têm-se concentrado em zonas selecionadas e em pessoas com risco acrescido, em vez de oferecerem endoscopias a toda a população. A endoscopia utiliza um instrumento flexível para observar o estômago; é possível colher tecido suspeito e enviá-lo para análise por um anatomopatologista. Esta combinação continua a ser o método padrão para diagnosticar o cancro gástrico.

A revisão de 2021 sobre o rastreio, publicada no Chinese Journal of Cancer Research, explica as dificuldades de realizar endoscopias a nível nacional: os exames exigem equipamento, endoscopistas experientes e anatomopatologistas, enquanto os custos, o desconforto e as preocupações com um procedimento invasivo podem desincentivar a adesão.

A revisão regista mais de 2,16 milhões de endoscopias digestivas altas em 194 locais de programas até ao final de 2018. A taxa de deteção de cancro foi de 2,05%, e 70% dos cancros detetados estavam em fase inicial. Uma revisão académica posterior regista mais de 2,6 milhões de residentes rurais elegíveis examinados até 2021, tendo sido detetados precocemente mais de 70% dos cancros digestivos altos. Estes resultados abrangem cancros do estômago e do esófago, não apenas o cancro gástrico.

Os programas nacionais desenvolveram-se em várias fases:

• 2008: teve início o rastreio do cancro gástrico financiado pelo Governo em Linqu, Shandong, e Zhuanghe, Liaoning.
• 2010: Wuwei, Gansu, juntou-se ao programa como local de rastreio.
• 2012: os programas de rastreio do cancro gástrico e do esófago foram integrados no programa de deteção precoce do cancro digestivo alto; teve também início o Programa de Rastreio do Cancro nas Zonas Urbanas da China.
• 2021: o rastreio oportunístico do aparelho digestivo alto, realizado no âmbito de consultas médicas ou a pedido dos próprios, abrangeu 2,61 milhões de pessoas e detetou 56 677 casos.

A taxa de deteção do rastreio oportunístico foi de 2,17%. É uma forma de chegar às pessoas que estão fora dos programas organizados, embora continue a depender da capacidade dos profissionais de saúde para reconhecerem os riscos e de os doentes realizarem o exame.

O que mostram os estudos de rastreio e o que não conseguem provar

A revisão sobre a deteção precoce, Early detection of gastric cancer in China: progress and opportunities, descreve um estudo prospetivo que envolveu 375 800 pessoas em Linqu, entre 2012 e 2018. O rastreio endoscópico esteve associado a uma menor incidência de cancro gástrico invasivo e a uma menor mortalidade.

O risco relativo foi de 0,69 para a incidência e de 0,33 para a mortalidade. Em comparação com o grupo não rastreado, estes valores correspondem a uma incidência cerca de 31% inferior e a uma mortalidade cerca de 67% inferior. São comparações relativas, não reduções de 31 ou 67 pontos percentuais na probabilidade de uma pessoa desenvolver ou morrer de cancro.

Entre os casos de cancro gástrico, a sobrevivência aos cinco anos foi de 31,9% no grupo não rastreado, 73,4% entre as pessoas rastreadas uma vez e 90,2% entre as que foram rastreadas repetidamente. São resultados de uma população específica, não uma previsão de sobrevivência nacional. A sobrevivência calculada a partir do diagnóstico também pode parecer mais longa quando o rastreio faz com que a contagem comece mais cedo, pelo que os resultados relativos à mortalidade, apresentados separadamente, são importantes.

A revisão descreve ainda um modelo económico que prevê que a seleção de pessoas com risco acrescido poderia reduzir em 44%–49% o custo por ano de vida ajustado pela qualidade ganho, em comparação com o rastreio geral a nível nacional. Um ano de vida ajustado pela qualidade combina a duração da vida com a qualidade da saúde. Trata-se de uma estimativa baseada num modelo, não de uma redução observada nas despesas hospitalares, mas o resultado apoia a concentração da capacidade endoscópica limitada nas pessoas com maior probabilidade de beneficiar.

Quem deve ser considerado para rastreio?

As orientações nacionais sobre o cancro gástrico precoce recomendam o rastreio de pessoas com mais de 40 anos que tenham infeção por Helicobacter pylori e outros fatores de risco de cancro gástrico. Entre os fatores indicados contam-se o sexo masculino, o tabagismo, a anemia perniciosa, um familiar direto com cancro gástrico, a gastrite atrófica grave, a metaplasia intestinal e o adenoma gástrico. A gastrite atrófica implica a perda das glândulas normais do estômago; na metaplasia intestinal, as células do revestimento do estômago adquirem características semelhantes às das células intestinais.

As orientações recomendam combinar o teste de H. pylori com a medição do pepsinogénio I e do rácio pepsinogénio I/II como indicadores de rastreio. Os pepsinogénios são precursores de uma enzima digestiva, e os seus níveis no sangue podem fornecer informações sobre alterações no revestimento do estômago. As orientações sugerem também utilizar o modelo de previsão desenvolvido por Li e colegas para orientar o rastreio endoscópico segundo o risco, embora classifiquem a evidência que sustenta essa recomendação como de certeza muito baixa.

Os limites etários variam entre programas e documentos. Historicamente, os programas chineses destinavam-se, em geral, a pessoas dos 40 aos 69 anos; a revisão posterior descreve orientações do Centro Nacional do Cancro que abrangem os 45–75 anos. As orientações japonesas de 2018 recomendam o rastreio a partir dos 50 anos, geralmente de dois em dois ou de três em três anos. As orientações coreanas recomendam o rastreio de adultos assintomáticos dos 40 aos 74 anos de dois em dois anos. Assim, a idade de início na Coreia é inferior à do resumo simplificado que agrupa o Japão e a Coreia entre os países que rastreiam pessoas com mais de 50 anos.

Para quem recusa ou não tolera a gastroscopia convencional, ou enfrenta um risco acrescido de complicações, as orientações chinesas recomendam considerar a gastroscopia com cápsula de controlo magnético, depois de excluídas as contraindicações. A cápsula não permite colher amostras de tecido nem realizar tratamentos, e a revisão de 2021 assinala o seu custo mais elevado. É uma alternativa para alguns doentes, não um substituto completo do exame convencional.

As análises ao sangue são promissoras, mas a validação continua a ser essencial

Uma equipa da Universidade Médica de Guangzhou anunciou ter desenvolvido um sistema de rastreio do cancro gástrico chamado Zhiqi Weilai, que utiliza uma amostra de sangue para avaliar o risco. A equipa, composta por 15 membros, é liderada por Wan Daqing, descrito como estudante do segundo ano de medicina clínica, e conta com a orientação de profissionais de saúde, incluindo Liang Min, médica oncologista adjunta do Hospital Afiliado n.º 5 da universidade.

O sistema combina testes com nanossondas PNA-SERS para detetar sinais de metilação em vários genes, uma verificação cruzada independente por RCA-HRM, indicadores relacionados com a morte celular induzida pelo cobre e um modelo de inteligência artificial. A metilação é uma modificação química do ADN que pode alterar-se no cancro; o sistema proposto pretende combinar vários sinais para identificar pessoas que necessitam de uma endoscopia.

A equipa afirma que o sistema foi validado em vários centros e que, durante a utilização experimental num hospital de Loudi, Hunan, identificou vários casos assintomáticos de cancro gástrico precoce. Os casos foram posteriormente confirmados por gastroscopia. No entanto, o relato não indica o número exato de participantes, a sensibilidade, a especificidade, o preço nem resultados de desempenho que possam ser avaliados de forma independente. As alegações de superioridade em relação a testes comerciais não podem ser avaliadas apenas com base nestas descrições.

A equipa criou uma empresa para desenvolver a tecnologia e tenciona solicitar o registo como dispositivo médico de classe III. Trata-se de um pedido regulamentar previsto, não de prova de aprovação. Não foi indicada qualquer data-limite para a candidatura.

As revisões académicas explicam por que motivo é necessário ter cautela. Uma análise combinada de 42 estudos concluiu que, dentro dos limites especificados, o pepsinogénio tinha uma sensibilidade de 77% e uma especificidade de 73% na identificação da atrofia gástrica, não no diagnóstico do cancro gástrico propriamente dito. Os novos marcadores sanguíneos também exigem validação prospetiva, avaliação da acessibilidade económica e testes nas populações em que serão utilizados. Um teste de risco deve encaminhar os doentes de forma fiável para exames confirmatórios, em vez de lhes transmitir uma falsa sensação de segurança.

Prevenir os danos associados à infeção complementa o rastreio

H. pylori é uma bactéria que pode persistir no estômago, causar inflamação crónica e aumentar o risco de cancro gástrico. O gastroenterologista Barry Marshall, que partilhou o Prémio Nobel de Fisiologia ou Medicina de 2005 com Robin Warren pela descoberta do microrganismo e do seu papel na gastrite e na úlcera péptica, apelou à realização mais generalizada de testes, ao tratamento adequado e à confirmação de que a infeção foi eliminada.

Marshall explica por que razão a sua importância vai além das úlceras:

«H. pylori é muito mais do que uma bactéria que provoca úlceras. Se a infeção persistir durante muitos anos, pode causar inflamação crónica no estômago e aumentar o risco de cancro gástrico», afirmou o Dr. Marshall.

A revisão de 2021 sobre o rastreio cita evidências de estudos de intervenção, incluindo o Shandong Intervention Trial, que sustentam reduções da incidência e da mortalidade por cancro gástrico após a erradicação. O tratamento da infeção e o rastreio têm objetivos diferentes: a erradicação atua sobre uma causa de lesão do estômago, enquanto o rastreio procura alterações pré-cancerosas ou um cancro já existente. A erradicação bem-sucedida não significa que a pessoa deixe de ter risco de cancro.

Os novos tratamentos dependem da realização dos testes adequados

O livro branco concluiu que 64,7% dos doentes estavam muito ou razoavelmente dispostos a receber tratamentos mais recentes e dirigidos para o cancro gástrico. No entanto, 63,5% conheciam os testes de CLDN18.2, enquanto apenas 36,9% os tinham realizado, uma diferença de 26,6 pontos percentuais. Estas percentagens agregadas não revelam exatamente quantos doentes conheciam o marcador, mas não foram testados.

CLDN18.2 é uma proteína cuja expressão no tecido tumoral pode ajudar a determinar se certos tratamentos dirigidos são adequados. Outros marcadores utilizados nos cuidados do cancro gástrico incluem HER2, PD-L1 e MSI/MMR, que descrevem características tumorais distintas relevantes para a escolha do tratamento. Os marcadores de rastreio utilizados para avaliar o risco de cancro e os marcadores tumorais utilizados após o diagnóstico respondem a questões clínicas diferentes.

Os relatos da divulgação do livro branco indicam que as orientações da CSCO para o cancro gástrico de 2025 elevaram os testes de expressão de CLDN18.2 à categoria de recomendação de grau I. Em 2025 foi também publicado um consenso de especialistas chineses sobre os testes clínicos, que aborda os procedimentos laboratoriais, a interpretação e a comunicação dos resultados.

Shen aponta o conhecimento desigual entre os profissionais de saúde como um dos principais obstáculos. A análise da sua equipa, que abrangeu mais de 220 000 doentes com cancro gástrico em 53 hospitais de 27 regiões provinciais, revelou uma cobertura insuficiente dos testes moleculares padronizados e que menos de 2% receberam tratamento neoadjuvante, ou seja, tratamento antes da cirurgia. Sem informações sobre quantos doentes eram elegíveis, esta percentagem não permite determinar a dimensão de qualquer défice.

Bi Feng, diretora de oncologia abdominal do Hospital West China da Universidade de Sichuan, aponta outros obstáculos: a incompreensão da necessidade clínica dos testes, as finanças familiares, o apoio dos familiares, os regimes de seguro e a assistência filantrópica. Estes relatos sugerem que, para melhorar o acesso aos testes, é necessário tanto formar os profissionais de saúde como prestar apoio prático, não bastando campanhas de informação.

O apoio nutricional e psicológico faz parte do tratamento

A taxa de 82,4% de doentes com pelo menos desnutrição ligeira identificada no inquérito incluía 57,5% com desnutrição moderada ou grave. O cancro gástrico pode perturbar diretamente a alimentação e a digestão, enquanto o tratamento e as mudanças na vida quotidiana podem agravar as dificuldades. Shen refere também a ansiedade dos familiares, o que torna o apoio à família parte das necessidades de cuidados.

Um ensaio aleatorizado de fase III realizado pela sua equipa e publicado no Journal of Clinical Oncology em 2021 fornece evidência que vai além do inquérito. O estudo incluiu 328 doentes com cancro metastático do esófago e do estômago que ainda não tinham recebido tratamento e comparou o apoio multidisciplinar nutricional e psicológico precoce, prestado juntamente com o tratamento oncológico padrão, com o tratamento padrão isolado.

A sobrevivência global mediana foi de 14,8 meses com o apoio precoce e de 11,9 meses apenas com o tratamento padrão, uma diferença de 2,9 meses. O resultado aplica-se à população do ensaio, que incluía cancros do esófago e do estômago, não apenas cancro gástrico. Não significa que todos os doentes que recebam apoio vivam mais 2,9 meses, mas demonstra que os cuidados de suporte podem ter efeitos que vão além do conforto.

As necessidades de informação também mudam ao longo da doença. No momento do diagnóstico, os doentes inquiridos queriam esclarecimentos sobre as causas, o estádio, os resultados anatomopatológicos e a elegibilidade para tratamento. Durante o tratamento, as prioridades passaram a ser os cuidados individualizados, a recidiva ou disseminação da doença, os efeitos adversos e a nutrição. Como 77,9% obtinham informação sobre a doença em conversas presenciais com médicos, as consultas continuam a ser fundamentais para responder a essas necessidades.

A equipa de Shen está a estudar um modelo especializado de inteligência artificial para a oncologia gastrointestinal, com o objetivo de ajudar os médicos a tomar decisões. Não foi apresentada qualquer evidência de que melhore os resultados para os doentes. Do mesmo modo, as orientações sobre o cancro gástrico precoce indicavam a intenção de atualizar as suas 40 recomendações em 2025, mas essa declaração, por si só, não confirma a publicação de uma atualização. As prioridades imediatas estão mais bem sustentadas: avaliar o risco mais cedo, concluir os testes e prestar cuidados contínuos que tenham em conta a pessoa, não apenas o tumor.

Pontos-chave

• O inquérito concluiu que 69,0% dos doentes receberam o diagnóstico depois de procurarem assistência devido a sintomas e que 55,2% tinham a doença em estádio III ou IV.
• Os programas chineses de rastreio visam populações selecionadas; os bons resultados de deteção precoce obtidos nesses programas não correspondem a médias nacionais.
• O conhecimento de CLDN18.2 superou a realização efetiva dos testes em 26,6 pontos percentuais; o conhecimento clínico, os custos e o apoio familiar influenciam o acesso.
• Um sistema de rastreio sanguíneo da região de Guangzhou ainda não tem publicados os dados numéricos de desempenho necessários para avaliar as suas alegações.
• A desnutrição afetava 82,4% dos doentes inquiridos; um ensaio aleatorizado concluiu que o apoio nutricional e psicológico precoce estava associado a uma maior sobrevivência mediana.
• A erradicação de H. pylori, o rastreio baseado no risco, os testes tumorais adequados e o apoio contínuo respondem a diferentes necessidades nos cuidados do cancro gástrico.