Estudo associa 76 fatores ambientais e de estilo de vida ao risco de demência em quase 500 000 adultos

Um retrato mais amplo do risco de demência

Um estudo com 499 992 participantes do UK Biobank associou 76 fatores ambientais, de estilo de vida e sociais à demência, reunindo associações relacionadas com a poluição atmosférica, o sono, o emprego, a habitação e a atividade física. Durante um período mediano de acompanhamento de 15,3 anos, 8 881 participantes desenvolveram demência, incluindo 4 000 que desenvolveram doença de Alzheimer.

Os investigadores analisaram 193 exposições, em vez de se concentrarem num pequeno conjunto de hábitos de saúde conhecidos. Entre os 76 fatores associados à doença de Alzheimer e às demências relacionadas, 45 estavam associados a um risco mais elevado e 31 a um risco mais baixo. Uma análise separada identificou 34 fatores associados especificamente à doença de Alzheimer.

A equipa também combinou informação sobre as exposições num Índice de Risco Exposómico. Os participantes no quartil mais elevado desse índice tinham um risco relativo de demência quase três vezes superior ao dos participantes no quartil mais baixo. Esta conclusão descreve um padrão que abrange vários fatores, não o efeito de um alimento, hábito ou tipo de habitação isolado.

A principal ressalva é que uma associação não estabelece uma relação de causa e efeito. O estudo não permite concluir que comer queijo previne a demência, que arrendar uma casa a causa ou que alterar um único fator produziria a diferença observada entre os grupos.

O que os investigadores avaliaram

A investigação, liderada por cientistas da Harvard T.H. Chan School of Public Health, da Harvard Medical School e de instituições parceiras, foi publicada na Alzheimer's & Dementia a 29 de setembro. A Harvard Medical School apresentou os resultados a 8 de outubro.

Chenshuang Li, investigadora pós-doutorada na Harvard Chan School, foi a primeira autora. Peng Gao, professor auxiliar de saúde ambiental e exposómica, e Chirag Patel, da Harvard Medical School, foram os autores de correspondência. O anúncio do estudo da Harvard Chan School descreve o trabalho como uma avaliação sistemática abrangente das exposições ambientais e da demência.

Os investigadores realizaram um estudo de associação à escala do exposoma, recorrendo a dados de saúde, genéticos e de estilo de vida do UK Biobank recolhidos ao longo do tempo. O anúncio identifica Patel e Gao como coautores sénior.

A abordagem analisa o exposoma, ou seja, as influências ambientais a que as pessoas estão expostas ao longo da vida. Neste caso, o termo inclui circunstâncias sociais e comportamentais, bem como substâncias presentes no ar ou no ambiente físico. Os investigadores organizaram as exposições em cinco domínios:

• Exposições químicas, incluindo poluentes atmosféricos e utilização de medicamentos.
• Exposições físicas, como o ruído.
• Fatores de estilo de vida, incluindo alimentação, exercício e sono.
• Condições sociais, incluindo a escolaridade e a situação económica.
• Ecossistemas, incluindo o acesso a espaços verdes.

Estas categorias descrevem o que foi analisado no estudo. Não significam que todos os exemplos nelas incluídos estivessem associados à demência.

A situação económica destacou-se

O desemprego estava associado a um risco de demência 72% superior ao do emprego, enquanto as dificuldades financeiras estavam associadas a um risco 39% superior. Um nível de escolaridade mais baixo e as condições de habitação, incluindo arrendar em vez de ser proprietário de casa, também estavam associados a um risco mais elevado.

Em contrapartida, um rendimento familiar mais elevado e viver com o cônjuge ou companheiro estavam associados a um risco mais baixo. A associação com viver com um companheiro correspondia a uma redução de 22%. Estas são comparações relativas entre grupos, não alterações, em pontos percentuais, na probabilidade de um indivíduo desenvolver demência.

O resultado relativo à habitação exige particular cautela. O arrendamento pode estar relacionado com o rendimento, a qualidade da habitação e outras circunstâncias que, por si só, podem ser relevantes para a saúde. A análise não demonstra que ser proprietário proteja o cérebro nem que comprar uma casa reduza o risco de demência.

A mesma dificuldade aplica-se a todos os resultados sociais. A escolaridade, o emprego, o rendimento e a saúde estão interligados. Analisá-los em conjunto alarga o retrato do risco, mas não permite separar por completo o contributo de cada fator.

Poluição e medicamentos exigem interpretações diferentes

Uma maior exposição ao dióxido de azoto estava associada a um risco mais elevado de demência. O dióxido de azoto é um poluente atmosférico produzido pelos gases de escape dos veículos e pela combustão de combustíveis, pelo que esta conclusão é relevante tanto para os locais onde as pessoas vivem como para o seu comportamento individual.

A toma de mais medicamentos também estava associada a um risco mais elevado, mas os investigadores alertaram para que esse resultado não fosse interpretado como um efeito direto dos fármacos. As pessoas que tomam vários medicamentos podem ter múltiplas doenças crónicas. Por conseguinte, o número de medicamentos pode refletir doenças subjacentes e necessidades de saúde mais complexas.

Estas conclusões ilustram por que razão resultados estatísticos aparentemente semelhantes podem exigir explicações diferentes. A poluição é uma exposição ambiental, enquanto a utilização de medicamentos pode ser um indicador de doença preexistente. O estudo não justifica a interrupção de tratamentos prescritos para reduzir o risco de demência.

O sono e a atividade revelaram padrões contrastantes

O tabagismo atual, o consumo inadequado de álcool, os cochilos frequentes durante o dia e uma duração de sono invulgarmente curta ou longa estavam associados a um risco mais elevado de demência. Os resultados relativos ao sono incluíram durações fora do intervalo aproximado de sete a oito horas por noite.

Atividades físicas como caminhar por prazer, praticar outros exercícios, fazer jardinagem e realizar tarefas domésticas ou trabalhos exigentes no quintal estavam associadas a um risco mais baixo. Os exemplos vão além do exercício formal e incluem movimentos que podem fazer parte do quotidiano.

Também no caso do sono e da atividade, pode ser difícil determinar o sentido da associação. Alterações cognitivas iniciais podem afetar a duração do sono, a frequência dos cochilos diurnos e o nível de atividade física antes de a demência ser diagnosticada.

Esta possibilidade é designada por causalidade inversa: uma doença incipiente altera o comportamento medido, em vez de o comportamento ser a causa da doença. Os investigadores apontaram-na como uma das razões pelas quais é necessário aprofundar a investigação antes de se poder considerar estas associações como alvos de prevenção.

Os resultados sobre alimentos e dispositivos não são recomendações

Um consumo mais frequente de queijo e aves estava associado a um risco mais baixo de demência, enquanto nunca comer ovos estava associado a um risco mais elevado. Uma utilização mais prolongada do computador e uma utilização mais frequente do telemóvel também estavam associadas a um risco mais baixo.

Estes resultados chamam a atenção, mas não demonstram que incluir queijo na alimentação ou passar mais tempo ao telemóvel proteja contra a demência. As escolhas alimentares e a utilização da tecnologia podem estar relacionadas com a escolaridade, o rendimento, outros hábitos alimentares e o estado de saúde da pessoa.

Este problema é conhecido como confundimento. Um fator distinto pode influenciar tanto a exposição medida como a probabilidade de doença, dificultando a interpretação de uma associação. Por exemplo, diferenças na situação socioeconómica podem ajudar a explicar uma associação relativa à utilização de dispositivos, sem que o próprio dispositivo ofereça proteção.

Assim, o estudo aponta caminhos para investigação futura, não fornece uma lista de compras nem recomenda limites de tempo de ecrã. O seu contributo mais amplo consiste em analisar estes comportamentos quotidianos juntamente com as condições sociais e as exposições ambientais.

O que revela o índice de risco combinado

O Índice de Risco Exposómico reuniu informação sobre estilo de vida, situação económica e ambiente para distinguir grupos com diferentes níveis de risco de demência. Em comparação com o quartil mais baixo, o risco era 1,43 vezes superior no segundo quartil, 1,83 vezes superior no terceiro e 2,97 vezes superior no quartil mais elevado.

Expressas como aumentos relativos, estas comparações correspondem a 43%, 83% e 197%. A progressão sugere que o perfil de exposição combinado continha informação útil sobre as diferenças de risco na população estudada.

Não permite determinar a probabilidade absoluta de um indivíduo desenvolver demência. No total da coorte, 8 881 diagnósticos entre 499 992 participantes representam cerca de 1,8% dos participantes durante o período de acompanhamento. Esta proporção simples não corresponde ao risco em qualquer grupo específico do índice e não deve ser multiplicada pelos rácios de risco para estimar a probabilidade de uma pessoa.

Esta distinção é importante porque uma comparação relativa e uma probabilidade absoluta respondem a perguntas diferentes. Um risco quase três vezes superior não significa que a demência fosse inevitável no grupo com o índice mais elevado, nem identifica uma exposição responsável pela diferença.

A capacidade de previsão melhorou, mas a utilização clínica não está estabelecida

A inclusão de exposições ambientais e de estilo de vida melhorou um modelo de previsão baseado em informação demográfica, incluindo a idade e o sexo, e no genótipo APOE. O APOE é um gene cujas variantes podem influenciar a suscetibilidade à doença de Alzheimer. A suscetibilidade genética não equivale a um diagnóstico nem à certeza de que a doença se irá desenvolver.

O modelo foi desenvolvido e testado em partes distintas do conjunto de dados do UK Biobank. Trata-se de uma verificação útil no âmbito do estudo, mas ambas as partes provinham da mesma população de base.

Os investigadores afirmaram que o índice ainda precisa de ser validado noutras populações, mais diversas, antes de poder ser utilizado na prática clínica. Os resultados mostram que a informação sobre exposições melhorou a previsão nesta análise, não que o índice esteja pronto para decisões médicas de rotina.

Esta limitação também se aplica à utilização fora do Reino Unido, incluindo na Coreia. As diferenças nas características das populações, nos padrões de exposição e nas circunstâncias sociais significam que não se pode presumir que o mesmo índice tenha um desempenho igualmente bom noutros locais.

O que os resultados sustentam e o que continua por esclarecer

A maior parte da informação sobre as exposições foi recolhida no início do estudo. Assim, as alterações no emprego, na habitação, no sono, na alimentação ou na exposição à poluição ao longo dos anos seguintes podem não ter sido registadas. Fatores não medidos e doenças ainda não diagnosticadas numa fase inicial também podem ter influenciado as associações.

Uma estimativa de uma comissão independente da Lancet sugere que fatores potencialmente modificáveis podem representar até 45% do risco de demência. Essa estimativa não é um resultado deste estudo e não significa que fosse possível prevenir 45% dos diagnósticos dos participantes alterando as 76 exposições associadas.

O contributo do estudo de Harvard é mais específico: mostra que o comportamento, as condições sociais, as exposições ambientais e a informação genética podem ser analisados em conjunto para melhorar a compreensão e a previsão do risco de demência. Também apoia a investigação de intervenções que abordem várias exposições, em vez de se presumir que uma única alteração reproduzirá os resultados do índice combinado.

No anúncio da Harvard Chan School, os coautores do estudo defenderam que estratégias de prevenção dirigidas a várias exposições modificáveis poderiam ajudar a reduzir o impacto da demência. Descreveram esse objetivo nos seguintes termos:

o que poderá revelar-se essencial para reduzir o crescente impacto da demência.

O anúncio da Harvard Medical School, adaptado de uma notícia da Harvard Chan School, inclui a declaração completa sobre prevenção:

Os resultados poderão apoiar o desenvolvimento de estratégias de intervenção com vários componentes, dirigidas a exposições modificáveis para prevenir a doença de Alzheimer e as demências relacionadas — um esforço que, escreveram os autores, «poderá revelar-se essencial para reduzir o crescente impacto da demência».

A sequência de publicação comunicada é breve:

• 29 de setembro: o estudo foi publicado na Alzheimer's & Dementia.
• 8 de outubro: a Harvard Medical School apresentou os resultados.

O próximo passo científico é validar os resultados noutras populações e investigar melhor quais das associações refletem causas que podem ser alteradas. Não foi anunciada uma data para concluir essa validação.

Principais conclusões

• O estudo analisou 193 exposições em 499 992 participantes do UK Biobank ao longo de um período mediano de 15,3 anos.
• Os investigadores identificaram 76 fatores associados à demência e 34 associados especificamente à doença de Alzheimer.
• O emprego, a situação financeira, a habitação, a poluição, o sono, a atividade física e a alimentação estavam entre os fatores associados.
• O quartil mais elevado do índice combinado de exposição apresentava um risco relativo 2,97 vezes superior ao do quartil mais baixo.
• Os resultados mostram associações, não provam que exposições individuais causem ou previnam a demência.
• O modelo de previsão precisa de ser validado noutras populações antes de ser utilizado na prática clínica.