A carga das doenças cardíacas, renais e metabólicas no Vietname exige cuidados mais precoces e coordenados

Um problema nacional encontra um alerta vindo da Cidade de Ho Chi Minh

As doenças cardiovasculares, a diabetes e as doenças renais estão associadas a mais de 40% das mortes no Vietname, segundo dados nacionais citados em notícias sobre saúde no país. Um estudo separado, realizado com 480 doentes adultos em ambulatório na Cidade de Ho Chi Minh, dá um alerta mais específico: sete das 24 pessoas com doença renal crónica e doença arterial coronária morreram no prazo de cinco anos, uma proporção de mortalidade de 29,2%.

Os números descrevem realidades diferentes. A estimativa nacional diz respeito às causas de morte na população. O estudo com doentes em ambulatório contabilizou mortes por qualquer causa num grupo clínico selecionado. Nenhum deles demonstra que uma única condição denominada síndrome cardiovascular, renal e metabólica, ou CKM, tenha causado diretamente todas essas mortes.

O que os liga é uma abordagem cada vez mais adotada nos cuidados de saúde: as doenças cardíacas, os danos renais e os problemas metabólicos, como a diabetes, devem ser avaliados em conjunto, uma vez que coexistem frequentemente e podem agravar-se mutuamente.

A repartição nacional atribui mais de 23% das mortes ao AVC, 9,2% à doença cardíaca isquémica, 4,4% à diabetes e 3,3% às doenças renais. A doença cardíaca isquémica desenvolve-se quando o músculo cardíaco recebe pouco sangue, geralmente porque as artérias que o irrigam se estreitaram. Usando 23% para o AVC, o total combinado é de 39,9%; a proporção indicada para o AVC é superior, mas os valores arredondados não permitem estabelecer uma percentagem combinada exata. O ano e a base de dados nacional subjacente não são identificados no relato que apresenta estas estimativas.

As doenças não transmissíveis são também descritas como responsáveis por 78% da carga de doença no Vietname. A carga de doença mede a perda de saúde da população, em vez de simplesmente contar mortes, pelo que essa percentagem não deve ser interpretada como outro indicador de mortalidade.

O que a CKM muda na forma de compreender a doença

A American Heart Association apresentou o seu enquadramento CKM numa declaração presidencial de 2023. Este reúne o excesso de gordura corporal, o risco metabólico, a doença renal crónica e a doença cardiovascular numa abordagem única de prevenção e tratamento, em vez de esperar que cada problema se transforme num diagnóstico separado feito por um especialista.

Numa explicação da UT Southwestern, publicada a 1 de fevereiro de 2024, Amit Khera, diretor de Cardiologia Preventiva e responsável clínico de Cardiologia, descreveu a lógica subjacente à declaração. Khera integrou o grupo que a redigiu, juntamente com Sonali S. Patel, professora associada de cardiologia pediátrica.

Khera descreveu a abordagem anterior aos cuidados como o tratamento separado de condições interligadas, muitas vezes depois de os órgãos já terem sofrido danos:

Historicamente, os profissionais de saúde tiveram de abordar esta rede de condições separando o todo nas suas partes: identificar e tratar cada doença individualmente, muitas vezes depois de o coração e os rins do doente já terem sofrido danos.

As orientações da National Kidney Foundation dirigidas aos doentes, atualizadas a 2 de março de 2026, fazem uma distinção útil: a CKM é um enquadramento que descreve problemas de saúde interligados, não uma doença autónoma diagnosticada através de um único exame. A explicação inclui ainda, entre as condições relacionadas, a doença hepática gordurosa, a obesidade, os triglicéridos elevados e as arritmias.

Porque é que os danos num órgão podem afetar outro

As doenças cardíacas, renais e metabólicas partilham vários processos biológicos. A inflamação persistente, a resistência à insulina, o stress oxidativo e os danos no revestimento dos vasos sanguíneos podem contribuir para a sua progressão. A resistência à insulina significa que o organismo responde com menos eficácia à hormona que ajuda a regular o açúcar no sangue. O stress oxidativo ocorre quando moléculas reativas ultrapassam as defesas do organismo e danificam as células.

O excesso de gordura corporal, a hipertensão arterial, as gorduras sanguíneas anormais e a diabetes podem favorecer danos nos vasos sanguíneos. Isso pode levar ao estreitamento das artérias, a enfarte, AVC, insuficiência cardíaca e compromisso da função renal. Quando um órgão é afetado, torna-se mais complicado controlar os restantes.

Os números citados em notícias clínicas vietnamitas ilustram esta sobreposição: cerca de 40% das pessoas com diabetes tipo 2 têm doença renal crónica; 44% dos doentes hospitalizados por insuficiência cardíaca têm diabetes; e quase metade das pessoas com insuficiência cardíaca apresenta função renal reduzida. Estas percentagens dizem respeito a grupos de doentes diferentes e não devem ser somadas nem tratadas como estimativas de prevalência nacional.

A lacuna no diagnóstico da diabetes no Vietname

Foi citada uma estimativa do Ministério da Saúde segundo a qual o Vietname tem sete milhões de pessoas com diabetes, cerca de metade das quais ainda não foi diagnosticada. Se a estimativa estiver correta, cerca de 3,5 milhões de pessoas poderão viver com a doença sem um diagnóstico formal, o que atrasa a avaliação dos riscos associados para o coração e os rins.

Na 11.ª conferência alargada de Hanói sobre endocrinologia, diabetes e síndrome metabólica, a 18 de outubro, o professor associado Do Trung Quan, presidente da Associação de Endocrinologia e Diabetes de Hanói, abordou o rápido aumento da diabetes e os danos que podem desenvolver-se sem serem detetados. O relato da conferência não indica o ano.

Os números apresentados nesse contexto indicavam que 55% das pessoas com diabetes tinham complicações, incluindo complicações cardiovasculares em 34%, complicações oculares e nervosas em 39% e complicações renais em 24%. Estas categorias podem sobrepor-se: uma pessoa pode ter várias complicações, pelo que as percentagens não constituem uma repartição do total de 55%.

O mesmo relato referia um risco de insuficiência cardíaca cinco vezes superior entre pessoas com diabetes e uma mortalidade de 50% ao fim de cinco anos. Não definia claramente o grupo de doentes subjacente a essa estimativa de mortalidade. O valor não deve ser interpretado como uma previsão de que metade de todas as pessoas com diabetes morrerá no prazo de cinco anos.

Referia também que a prevalência da diabetes entre adultos dos 20 aos 79 anos triplicou desde 2000 e que os custos médicos associados triplicaram em 15 anos, sem especificar os períodos completos de medição. Os dados da Federação Internacional da Diabetes aí citados, 537 milhões de adultos em todo o mundo e uma projeção de 783 milhões até 2045, representam um aumento de 246 milhões, ou cerca de 46%. São estimativas históricas e uma projeção, não um recenseamento mundial atual.

Cinco fases, com diferentes oportunidades de intervenção

O enquadramento da AHA tem cinco fases, numeradas de 0 a 4. A fase 0 significa que não foram identificados fatores de risco CKM. A fase 1 diz respeito ao excesso de gordura corporal, incluindo gordura à volta da cintura ou nos órgãos, antes de se instalarem diabetes, doença renal ou doença cardiovascular. Na explicação de Khera, problemas iniciais como a pré-diabetes também se enquadram nesta fase.

A fase 2 inclui fatores de risco metabólico ou doença renal, como hipertensão arterial, diabetes e gorduras sanguíneas anormais. A fase 3 corresponde a doença cardiovascular detetável através de exames antes de surgirem sintomas evidentes, ou a um risco cardiovascular muito elevado. A fase 4 significa doença cardiovascular estabelecida, incluindo enfarte, AVC, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica ou fibrilhação auricular.

As explicações das instituições diferem em alguns pormenores. A síntese de Khera inclui a doença renal avançada na fase 4. A National Kidney Foundation inclui a doença renal crónica nas fases 4 ou 5, bem como alguns casos de doença renal na fase 3, dependendo dos níveis de albumina na urina, na fase 3 da CKM. As fases da doença renal e as fases da CKM são sistemas de numeração diferentes. Uma pessoa com doença renal na fase 4 não tem automaticamente CKM na fase 4.

Estas diferenças tornam a avaliação clínica individualizada mais útil do que atribuir uma fase com base numa lista de verificação breve. A mensagem central é a mesma: a ausência de sintomas não exclui um risco significativo.

O que o estudo vietnamita com doentes em ambulatório encontrou realmente

O estudo vietnamita com doentes em ambulatório, da autoria de Duc Khanh Nguyen, Thanh Tuan Tran e Van Sy Hoang, analisou adultos recrutados em consultas externas da Cidade de Ho Chi Minh em 2016. Os investigadores acederam à base de dados desidentificada a 31 de março de 2024. A maioria dos participantes, 331 dos 480, tinha entre 40 e 60 anos.

O estudo utilizou quatro categorias práticas, com base nos diagnósticos registados. Os autores afirmam explicitamente que estas não são as fases oficiais CKM da AHA:

• Categoria A: sem diagnóstico registado de risco metabólico, doença renal crónica ou doença arterial coronária; 24 participantes.
• Categoria B: hipertensão, diabetes ou gorduras sanguíneas anormais, sem doença renal ou coronária registada; 252 participantes.
• Categoria C: doença renal ou doença arterial coronária, mas não ambas; 180 participantes.
• Categoria D: doença renal crónica e doença arterial coronária; 24 participantes.

Registaram-se 64 mortes durante o período de análise de cinco anos, o que corresponde a 13,3% dos participantes. As proporções foram de zero em 24 na categoria A, 33 em 252 na categoria B, 24 em 180 na categoria C e sete em 24 na categoria D.

A mortalidade no grupo com doença renal e coronária combinadas foi cerca de 2,2 vezes superior à proporção na categoria C: 29,2%, contra 13,3%, uma diferença de aproximadamente 15,9 pontos percentuais. A mortalidade observada nas categorias B e C foi muito semelhante, pelo que os resultados não mostram um aumento gradual em todas as categorias.

Após ajustamento por grupo etário e sexo, a categoria D apresentou um rácio de possibilidades de 2,87 em comparação com a combinação das categorias A e B. O rácio de possibilidades é uma comparação estatística das possibilidades de ocorrência de um evento, não um multiplicador direto da probabilidade de uma pessoa morrer. O intervalo de confiança de 95%, entre 1,04 e 7,94, era amplo, refletindo uma incerteza considerável.

Porque é necessário interpretar os resultados com prudência

Apenas 24 participantes tinham doença renal e coronária em simultâneo. Metade tinha mais de 60 anos e as sete mortes nesta categoria ocorreram entre esses 12 participantes mais velhos. Nenhum tinha diagnóstico registado de diabetes no início do estudo. Assim, os resultados dizem respeito à doença renal e coronária combinadas, não exclusivamente à combinação de diabetes, doença cardíaca e doença renal.

O estudo não dispunha de medições de albumina na urina, perímetro da cintura, rastreio sistemático de doença cardiovascular oculta, informação sobre medicação nem causas de morte. Condições não diagnosticadas poderão ter influenciado a classificação dos participantes. O facto de o estudo ter decorrido num único centro urbano também limita a confiança com que os resultados podem ser aplicados a todo o Vietname.

Os autores substituíram uma afirmação anterior sobre um resultado de mortalidade fixo aos dez anos por um desfecho aos cinco anos e voltaram a analisar os dados. Disponibilizam o código de análise e uma base de dados com proteções adicionais de privacidade através da Zenodo, identificada pelo DOI 10.5281/zenodo.20499122.

O professor associado Thai Minh Sam, vice-presidente da Associação de Urologia e Nefrologia da Cidade de Ho Chi Minh, também abordou um estudo retrospetivo chinês com mais de 33 000 pessoas acompanhadas durante cinco anos, referindo uma mortalidade mais elevada nas fases CKM mais avançadas. Isso reforça a preocupação com a doença combinada, mas o relato não apresenta pormenores numéricos suficientes para uma comparação direta com a coorte vietnamita.

A sequência dos acontecimentos também ajuda a distinguir os dados clínicos mais antigos das orientações mais recentes:

• 2016: recrutamento da coorte de doentes em ambulatório da Cidade de Ho Chi Minh.
• 2023: a AHA apresentou a sua declaração presidencial sobre CKM.
• 1 de fevereiro de 2024: Khera publicou a explicação da UT Southwestern.
• 31 de março de 2024: os investigadores acederam à base de dados da coorte vietnamita.
• 2 de março de 2026: a National Kidney Foundation atualizou as suas orientações para os doentes.

O rastreio vai além do açúcar no sangue

A avaliação CKM pode incluir a pressão arterial, o peso, o perímetro da cintura, a glicemia, o colesterol e a função renal. A taxa de filtração glomerular estimada, ou eGFR, estima a eficácia com que os rins filtram o sangue. O rácio albumina/creatinina na urina, ou uACR, deteta a perda de uma proteína para a urina, o que pode ser um sinal de lesão renal.

A National Kidney Foundation inclui também a A1C, que reflete a média da glicemia nos últimos meses, e o BNP ou NT-proBNP, marcadores de sobrecarga cardíaca. Consoante os riscos e os sintomas, os profissionais de saúde podem recorrer a um eletrocardiograma, a um ecocardiograma ou a outros exames cardíacos. Nem todas as pessoas precisam de todos os exames.

Sam referiu o cálculo do cálcio nas artérias coronárias, o índice tornozelo-braço, o NT-proBNP, a análise de troponina de alta sensibilidade e a ecocardiografia como ferramentas para detetar problemas cardiovasculares antes de eventos graves. O índice tornozelo-braço compara a pressão arterial no tornozelo e no braço para ajudar a identificar problemas de circulação nas pernas.

As equações PREVENT avaliam o risco cardiovascular em adultos dos 30 aos 79 anos e incorporam a função renal; informações adicionais, como a A1C e a albumina na urina, podem também contribuir para a avaliação. Estas estimativas apoiam as decisões clínicas, mas não provam que um evento venha a ocorrer nem substituem a investigação de sintomas.

O tratamento procura proteger o coração e os rins

O Dr. Dang Khoi Nguyen, da Unidade de Endocrinologia e Nefrologia do Hospital Le Van Thinh, na Cidade de Ho Chi Minh, explica que o tratamento começa com mudanças no estilo de vida, controlo do peso e controlo da glicemia, da pressão arterial e das gorduras sanguíneas. A escolha da medicação depende depois das condições da pessoa, da função renal e do risco.

Os inibidores SGLT2, desenvolvidos inicialmente para a diabetes, podem proteger a função renal e reduzir os episódios de insuficiência cardíaca em doentes elegíveis, incluindo alguns sem diabetes. O ensaio EMPA-KIDNEY foi citado em discussões clínicas no Vietname como evidência de benefícios na doença renal crónica com baixas taxas de filtração, incluindo em alguns doentes sem albuminúria. Isso não significa que todas as pessoas com doença renal sejam elegíveis para o mesmo tratamento.

Os agonistas dos recetores GLP-1 podem ajudar a controlar a glicemia e a perder peso, além de trazer benefícios cardiovasculares e renais para doentes elegíveis. Entre outras opções referidas nas orientações institucionais estão as estatinas, os inibidores da PCSK9, os medicamentos que atuam no sistema da renina, da angiotensina e da aldosterona, os antagonistas dos recetores mineralocorticoides e os ARNI. Estas classes têm indicações diferentes e não constituem um conjunto de medicamentos adequado a todas as pessoas.

A função renal também pode limitar as opções de tratamento. A National Kidney Foundation indica que a metformina poderá exigir uma dose mais baixa na doença renal crónica e é geralmente evitada quando a eGFR é inferior a 30. Do mesmo modo, a aspirina, os anticoagulantes e os diuréticos exigem razões clínicas específicas, em vez de serem usados por rotina por todas as pessoas com risco CKM.

As recomendações preventivas são concretas: a UT Southwestern recomenda pelo menos 150 minutos de atividade moderada ou 75 minutos de atividade vigorosa por semana, além de treino de força duas vezes por semana. A fundação renal sugere procurar fazer 30 minutos de exercício na maioria dos dias, se possível, começar gradualmente e consultar a equipa de saúde antes de iniciar uma nova rotina.

As recomendações alimentares incluem limitar o sal, as bebidas açucaradas e os alimentos processados. As pessoas com doença renal podem precisar de aconselhamento individual sobre potássio, fósforo e proteínas, em vez de uma dieta genérica. Consultas coordenadas e a partilha de informação entre as equipas de cardiologia, nefrologia e diabetes podem ajudar a manter estas recomendações coerentes.

A coorte vietnamita estabelece uma associação, não prova que uma estratégia de tratamento CKM específica reduza as mortes. Os autores defendem estudos prospetivos de maior dimensão, com avaliação completa e acompanhamento padronizado. Não é indicada uma data para essa validação nem para a implementação de um programa CKM a nível nacional no Vietname.

Pontos-chave

• Notícias sobre saúde no Vietname associam as doenças cardiovasculares, a diabetes e as doenças renais a mais de 40% das mortes no país, mas não especificam o ano nem a base de dados subjacente.
• Uma coorte da Cidade de Ho Chi Minh registou 64 mortes entre 480 doentes em ambulatório ao longo de cinco anos.
• Morreram sete dos 24 participantes com doença renal e coronária em simultâneo, a proporção de mortalidade observada mais elevada.
• As quatro categorias do estudo não são as fases oficiais CKM da AHA, e o reduzido número de participantes no grupo com maior carga de doença limita a precisão.
• Os cuidados CKM combinam a avaliação do risco metabólico, renal e cardiovascular, em vez de se centrarem apenas no açúcar no sangue.
• O rastreio, as medidas de estilo de vida e a medicação devem ser escolhidos em função do risco individual e da função renal.